体外碎石术知情同意书--精选.docx

______________________________________________________________________________________________________________ _________ 医院 体外冲击波碎石术（ ESWL ）治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，拟行 体外冲击波碎石术 。 体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛 苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液 排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于 2 厘米的肾结石、 直径小于 1 厘米 的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石 病人就需要腔镜手术治疗， 比如经皮肾镜取石术、 经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀 胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。 体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异 常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿 路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。 手术潜在风险和对策： 医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下： 1、一次 ESWL 治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次 ESWL 治 疗。 2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如 症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。 3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。 4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。 6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。 7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。 8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障 碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。 病人或病人家属意见： 我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术， 同意接受体外冲击波碎石治疗。 本人 及家属已经认真阅读了上述全部内容， 并由医生通过通俗的语言、 细心具体解释了体 外碎石术治疗的必要性， 同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完 全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术 中、术后可能发生的问题能够谅解， 同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行 如下签字： 告知医师签名： _________________ 病员或家属签名： _____________ 年 月 日 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ 精品资料