医院评审统一标准实施工作细则医院管理.doc

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第六章 医院管理 一、依法执业 评 审 标 准 评 价 要 点 6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》,根据卫生行政部门核定诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院。 6.1.1.1 院及科室命名规范,提供诊疗项目和执业许可证上核准诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者,均持有省级及以上卫生行政部门同意文件。 【C】 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定时校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能立即完成变更登记。 2.医院实际提供服务诊疗项目和《医疗机构执业许可证》核准诊疗项目相符。 3.医院及科室命名规范,和《医疗机构执业许可证》登记内容一致。 【B】符合“C”,并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部显著处所,接收社会和公众监督检验。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。 【A】符合“B”,并 1.无未经卫生行政部门审批“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范框架内开展诊疗活动。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范框架内开展诊疗活动。 【C】 1.依据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发觉违法行为或对卫生行政部门督查发觉未达成需要处罚程度违规行为能立即整改。 【B】符合“C”,并 评审周期内无卫生行政部门查实医疗机构不良行为统计或发生一级主责以上医疗事故。 【A】符合“B”,并 职能部门对诊疗活动进行全程管理,发觉问题,立即整改。 6.1.2.2 医院开展法律法规教育,有教育评价。 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2.每十二个月最少开展2次法律法规全员培训。 3.新职员经卫生法律法规培训,考评合格后方可上岗。 【B】符合“C”,并 1.进行培训教育评价,提升培训效果。 2.职员对岗位相关常使用方法律法规知晓率≥90%。 【A】符合“B”,并 职员对岗位相关常使用方法律法规知晓率≥95%。 一、依法执业 评 审 标 准 评 价 要 点 6.1.3 由含有法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1 由含有法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。(★) 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核和执业准入相关要求。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关要求(如多点执业或对口支援等),根据本人执业范围开展诊疗活动。 3.含有执业资格硕士、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有统计。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.硕士、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 6.1.4 根据要求申请医疗机构校验和公布医疗广告。 6.1.4.1 根据卫生行政部门要求按时完成医疗机构校验,公布医疗信息真实可靠。 【C】 1.依据要求按时进行医疗机构年度校验。 2.公布医疗信息真实可靠。 3.公布医疗广告取得同意,符正当规要求。 【B】符合“C”,并 1.有职能部门负责对公布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 2.依据医疗实际情况立即更新服务信息。 【A】符合“B”,并 职能部门相关医疗广告审核、公布医疗信息审核资料完整,未发觉虚假医疗信息和医疗广告。 6.1.5 有完整医院管理规章制度和岗位职责,并能立即修订完善,职员熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6.1.5.1 制订完整医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定时对职员进行培训和教育,提升职员认真推行本岗位职责及实施相关规章制度自觉性。 【C】 1.制订完整医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2.开展全员培训教育,提升职员实施规章制度及推行本岗位职责自觉性。 3.各部门和全体职员熟悉本部门、本岗位相关规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。 【B】符合“C”,并 1.各部门和职员对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,对存在问题立即反馈,有改善方法。 【A】符合“B”,并 规章制度和岗位职责定时修订,立即更新。 二、明确管理职责和决议实施机制,实施管理问责制 评 审 标

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