高龄髋部骨折麻醉风险评价.ppt

高龄髋部骨折麻醉风险评估 RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES 概述 ? 随着人口老龄化和人均寿命的延长，老年患者 骨折的治疗也带来了一系列新的议题。疾病的 治疗模式已从“骨折”为中心转为以“高龄患 者”为中心，如何保证高龄患者手术安全既挑 战着麻醉医师的智慧，也考验着当今我国的麻 醉技术水平。 概述 ? 2011 英国国家健康与临床优化研究所（ NICE ） 成人髋部骨折指南中明确提出： 如果内科条件 许可 ，推荐早期（受伤后 24 ～ 48 小时）手术； 立即治疗可以纠正的疾病，以避免手术被延误； 围术期镇痛必须贯穿整个围手术期，强调对所 有患者尽可能使用 神经阻滞镇痛 。 ? 这对麻醉医师提出了很高的要求：正确及时地 评估高龄髋部骨折患者的麻醉风险、完善的术 前准备、完美的麻醉技术、有效地围术期疼痛 治疗。 概述 ? 英国 CEPOD 分析得出由各风险成分独立导致 的死亡率：患者自身为 1/870 ，手术因素为 1/2860 ，麻醉因素为 1/185,056 。从中可以看 出，围手术期患者死亡的主要原因是患者自身 因素及手术因素，因此麻醉医师必须要做好各 种术前风险评估保证患者术中术后的安全，降 低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。 老年患者术前评估原则 ? 高度警惕衰老引起的常见疾病，将患者作为一 个整体考虑，术前仔细评价其相关器官功能情 况，主要包括：心脏危险因素评估、心脏储备 功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并 发症评估、深静脉血栓风险评估、急性疼痛评 估及控制。 一、心脏危险因素评估及处理 ? ACC/AHA 2007 年非心脏手术围手术期心血管 评价及处理指南中根据患者临床特点分为低危、 中危和高危。 一、心脏危险因素评估及处理 ? （一）低危因素： 如高龄、 ECG 异常（左室肥厚，左束支传导阻滞， ST-T 改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下 （如活动能力低）、卒中史及控制不佳的高收缩压。 以上情况为非独立因素，无需进一步检查。 ? 其中对于房颤患者应注意：（ 1 ）将房颤转复为窦性 心律；（ 2 ）控制过快的心室率，以防心衰发生；（ 3 ） 高度关注血栓问题。 ? 老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达 5 ％，为非 房颤患者的 6 倍。 一、心脏危险因素评估及处理 ? （二）中危因素： 例如慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或 心电图有 Q 波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿 病、肾功能不全等。需要详细评估身体状态。 ? 陈旧性心梗患者具有下列 5 个危险因素中 3 个 者，需要密切关注围手术期心血管事件的发生： （ 1 ）心绞痛；（ 2 ）年龄大于 70 岁；（ 3 ）糖 尿病；（ 4 ）心电图上有 Q 波；（ 5 ）需治疗的 室性早搏。 一、心脏危险因素评估及处理 ? （三）高危因素： 如不稳定型心绞痛、心肌梗死 7 ～ 30 天、充血 性心力衰、重度房室传导阻滞、潜在的心脏病 表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性 心律失常未控制的心室率。以上情况需要重症 监护和推迟或取消非急诊手术。 一、心脏危险因素评估及处理 ? 需要特别注意： （ 1 ）有心梗病史者手术后易再发生心梗，尤 其心梗后 3 个月内手术者发生率更高，因此对 于有心梗病史患者主张择期手术推迟至心梗后 6 个月（至少 3 个月）以后施行，只有紧急手 术才可在 3 个月内施行。 一、心脏危险因素评估及处理 （ 2 ）不稳定性心绞痛，尤其是 4 周内新发生的 心绞痛，以及发作频率增加或（和）持续时间 增长的所谓急进型心绞痛者，围手术期发生急 性心肌梗死的危险性增加，只有急诊手术才可 施行；对一般手术应推迟手术，进行积极内科 治疗，待心绞痛稳定后再手术。 一、心脏危险因素评估及处理 （ 3 ）重度房室传导阻滞，慢心率，特别是合 并有眩晕、晕厥的患者，一般需要安装起搏器； 完全性房室传导阻滞者即使没有症状也必须安 置心脏起搏器；室内传导阻滞，即使是双支阻 滞，必须建立一条紧急情况下可以立即安装临 时起搏器的中心静脉通道。 二、心脏储备功能的评估 ? 对于老年患者，心脏储备功能的评估非常重要， 主要包括：射血分数和体能状态评估。 ? 1. 射血分数（ LVEF ）：每搏输出量占心室舒 张末期容积量的百分比。射血分数与心肌的收 缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出 量越多，射血分数越大。正常左室射血分数为 ≥ 50 ％；右室射血分数