环境影响评价公众参与调查表.pdf

环境影响评价公众参与调查表 调查时间： 2016 年 月 日 建设 工程名称 地点 被 姓名 性别 年龄 民族 调 文化程度 职业 电话 查 工作单位或住址 身份证 者 与项目的关系 一、项目基本介绍： 项目在运行过程中有一定的废气、废水、噪声排放，拟采取相应措施置，实现“三废”达标 排放。为使项目在建设和营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如 废气、 废水和噪声、 固体废物污染影响等， 便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。 请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！ 二、调查记录 序号 项目 调查内容 1 您对本项目了解程度？ 1、了解□； 2 、一般□； 3 、不清楚□。 2 您是否支持项目建设？ 1、支持□； 2 、反对□； 3 、不清楚□。 3 您认为项目选址是否合理 1、合理□； 2 、不合理□； 3、不清楚□。 1、严重□； 2 、较大□； 3 、一般□ ； 4 您觉得项目建设对您居住环境的影响程度如何 4、较小□； 5 、不清楚□。 您认为项目建设可能造成的主要环境问题是什 1、大气环境□； 2 、水环境□； 3 、噪声 5 么？ □； 4、固体废物□； 5、生态环境□。 1、很大□； 2 、不大□； 3 、 6 您认为本项目的建设对经济发展的影响程度： 无关□； 4 、不了解□。 三、您对项目的环境保护有何具体的建议和要求？ 调查单位： 调查人： 说明： 1、被调查者和调查者应签字； 2、表中 1-6 项由被调查者打 “√”或 “×”。