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附件1
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称:
所属行业: 专业:
自评得分: 自评等级:
自评日期: 年 月 日
申请日期: 年 月 日
是否在企业内部公示: □是 □否
是否申请评审: □是 □否
辽宁省应急管理厅制
1
一、基本情况表
企业名称
址 地 □其它 □合资 □独资□集体□国有 □民营 □私营 企业性质
理机构安全管特种作业 专职安全 人 人员工总数 管理人员 员 人 万元 主营业务收入
倒班人数 □没有 □有 及 方式 真 电 话 传
传 电 话 真 手 电子邮箱机 □小微企业 □二级 □三级 □一级 业微级□三级□小企级□二 话 电 职务名姓 所在部门 /职称
万元 □其备注
固定资产倒班情况法定代表人
系 人
联自评等级
本次自评前本专业取得的标准化等级:□一如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
企本
业全
安组长 生
成员标化评
产准
自
组小要主员成
2
二、企业自评总结
1.企业概况(按照自评报告填报说明填写)。
2.近三年企业生产安全事故发生情况。
3.主要风险点、重大风险、重大隐患情况。
4.企业安全生产标准化创建过程和取得的成绩(包含企业开展风险辨识分级管控和隐患排查治理情况)及标准化体系运行情况。
3
三、 评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否
2.企业在提交申请书时,应附以下文件资料:
◇工商营业执照复印件
◇自评扣分项目整改计划表
3.企业自评得分:
4.企业自评结论:
法定代表人(签名): (申请企业盖章)
年 月 日
5.上级主管单位意见: 计划投入 序是否完 计划完成责任人签字扣分说明 考评内容 资金(万 号 时间 成整改 元)
(主管单位盖章)年
年
月
负责人(签名):
(应急管理部门盖章) 日
月
6.市(县)应急管理部门意见: 负责人(签名):
负责人(签名):
省应急管理部门意见:
日
(应急管理部门盖章)
年
月
日
4
自评扣分项目整改计划表
日 月 年 填报日期:
短时间无法整原因说明
企业负责人: 企业名称(盖章):
5
自评报告填报说明
1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写。如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业,“建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业,经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、工艺流程等),发展过程,组织机构,主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入),在行业中所处地位,安全生产工作特点等。
4.企业申请评审时,应填写“评审申请表”,表格中“上级主管单位意见”栏内,如无上级主管单位,应填写“
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