房室结双径路传导的基本电生理特征与常见心电图表现[1]..docxVIP

心电学杂志 2009年第 28卷第 1 期 ?心脏电生理与心电图 房室结双径路传导的基本电生理特征与常见心电图表现 李忠杰 王慧 ［中图分类号］R 5 4 0.4 +1 ［文献标识码］A ［文章编号］1002 — 1094 (2009) 01 — 0055 — 03 房室结双径路传导是一种易伴发不典型文氏型 反复搏动、房室结折返性心动过速房室传导阻滞、 ( AVNRT )等多种心律失常的心脏电生理现象。现已明确 , 形成房室结双径 路传导的区域不仅仅局限在房室结内 , 而是包括了房室结及其周围的组织，故不宜 称为房室结内双径路。认识房室结双径路传导的电生理特征和心电图表现，既可提 高心电图分析诊断的能力，又可避免误诊。根据不同的电生理特性及传导方向，可 将典型的房室结双径路分为顺向性和逆向性两种类型。 一、顺向性房室结双径路 大多数顺向性房室结双径路的电生理特性为快径路不应期长，传导速度快；慢 径路不应期短，传导 往往因快径路传导速度快而速度慢。窦性心律时， 掩盖了慢径路传导，致体表心电图无法显示其传导 出现期前收缩或特征。只有在窦性周长发生改变、 心脏电生理检查诱发出房室结双径路传导现象及其参与的心律失常时才可明确 诊断。通常窦性周期或心房刺激周期长度发生改变时，心脏各部位包括房室结双径 路的不应期均会发生改变（参阅本刊 2007年第 1期第 52页），而不应期改变恰是 影响房室结双径路传导的重要因素。故无论窦性心律还是电生理检查，诊断房室结 双径路传导均要求前心动周长固定，在不应期稳定的基础上才可避免因频率改变出 现单纯的房室结传导延缓而误诊。极少数顺向性慢径路的不应期反而长于快径路， 在窦性心律或心房刺激时激动均从不应期短的快径路顺传，无法显示房室结双径 路。只有在心房刺激诱发出快慢型 AVNRT 或心室刺激出现逆行跳跃现象后才能明 确存在房室结双径路传导。 1. 窦性心律或心房非程控刺激诊断房室结双 作者单位：310014杭州市 浙江省人民医院心内科 通讯作者：李忠杰，E — mail: yi3624@163.com 径路传导 （1）房室结慢径路持续性传导。窦性周长或心房 S 1S 1刺激周长到达快径路 顺向不应期时，开始激动落入快径路相对不应期， S （P ）-R 间期可轻微延长，当 激动落入快径路有效不应期改从慢径路顺向传导时， S （P ）-R 间期会突然延长。 如激动沿慢径路顺传并反复隐匿性传导至快径路，使快径路无法恢复传导，下一次 激动只能沿慢径路顺传时 , 可造成 S （P ）-R 间期持续延长，形成一度房室传导阻 滞的心电图改变（图 1、图 2）。这种 S （P ）-R 间期持续延长的改变即为房室结 双径路间连续隐匿性传导而形成的蝉联现象。如慢径路传导明显延缓使快径路脱离 不应期，发生逆传后便可形成 P －波。故在窦性周期规则时间歇出现显著的一度 房室传导阻滞，要考虑存在房室结双径路传导。但需强调此时不能将电生理程 跳跃”控期前刺激检查中S 2-R间期增量〉60ms的 现象沿用到窦性心律时诊断房室结双径路传导。因为临床电生理学定义的 “跳 跃”现象是指在恒定的心房基础刺激周期长于房室结快径路不应期、快径路 S 1-S 2的偶联间期缩短 10m ，处于稳定传导的前提下， 使期前刺激 S 2激动落到快径路有效不应期沿慢径路顺传时， S 2-R 间期延长 的增量〉60ms。而窦性心律或心房S 1S 1刺激时常因频率或刺激周长的变化造成 房室结不应期改变，当激动落在相对不应期中时会出现 S（P）-R间期增量〉 60ms 的文氏型房室传导，显然此时诊断房室结双径路传导极易引起误 传导速诊。然而根据房室结慢径路具有不应期短， 度缓慢的电生理特点，在窦性周期规则的情况下， P-R 间期突然出现成倍或接 近成倍延长，或者显著延长的 P-R 间期突然恢复正常，尤其延长的 P-R 间期长时 间恒定时，诊断房室结双径路传导较可靠。突然延长的 P-R 间期增量越大，诊断 越可靠（图 1 、图 2）。 （2）房室结快、慢径路交替传导。当窦性周长或 心电学杂志 2009 年第 28 卷第 1 期 aVF 图1 患者男性，21岁。临床诊断：阵发性室上性心动过速。前半部分P-P间期 0.68_0.72s，基本规则，P3?P6波叠在T波上。第1个P-R间期 0.16s，第2?6个P-R间期突然成倍延长至0 .38s并持续延长。表明 激动在房室结快径路发生阻滞后沿慢径路顺传，并连续隐匿性传导至快径路使其形 成功能性阻滞。当第6个P-R间期延长至0 .44 s时，R波从0 .16s突然 延长至0 .40 s后出现1次快径路逆传形成的P波°R — P—间期0. 10 s。 后半部分P — R间期短长交替出现， 后又出现形态与前相同的P-波，表