糖尿病患者的麻醉-需注意哪些？.doc

糖尿病患者的麻醉，需注意哪些 糖尿病（ DM ）是以胰岛素绝对或相对缺乏为特点的慢性全身性疾病，是围手术期最常见的内分泌疾病。 糖尿病（ DM ）是以胰岛素绝对或相对缺乏为特点的慢性全身性疾病，是围手术期最常见的内分泌疾病。糖尿病人的麻醉应重点考虑降低风险、维持血糖正常、防治糖尿病急性并发症、预防与糖尿病慢性并发症相关的围术期并发症。一、术前评估 对于糖尿病患者，麻醉的主要风险是糖尿病引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病和肾功能不全等。术前应判断有无糖尿病的并发症和对全身脏器的影响，合并高血压、冠心病者需考虑疾病本身以及心内科用药对麻醉的影响。此外，还应评估糖尿病神经病变对麻醉的影响：①周围神经病变可致肢体麻木和感觉异常，在椎管内阻滞时需考虑。②自主神经病变可致静息心率快、直立性低血压、无痛性心肌梗死，并降低呼吸中枢对缺氧的反应。③运动神经病变者可能对肌松药反应异常。糖尿病患者还存在术后感染和伤口愈合不良的风险。 二、术前准备 1）控制血糖：糖尿病患者术前血糖不要求降至完全正常， 以免发生低血糖。择期手术病人术前空腹血糖应维持在L 左 右，最好在 ~L 范围内，尿糖检查应为阴性或弱阳性， 24h 尿 糖在 dl 以下，尿酮体阴性。 2）治疗糖尿病并发症，控制感染。 3）调整降糖药：术前口服降糖药者行短小手术前可不停用降糖药，行较大手术时应于手术前日改为正规胰岛素；术 前使用中效或长效胰岛素者，应于术前 1~3d 改为正规胰岛素。 4）改善全身症状，提高病人对麻醉手术的耐受能力，术前适度镇静，禁食，期间酌情补液。 5）若合并酮症酸中毒和高渗性昏迷，择期手术应延期进行。 三、麻醉管理 1）术中血糖管理：糖尿病人的麻醉应尽可能选择对糖代 谢影响小的方法和药物。维持术中血糖在 ~10mmol/L, 在防止 低血糖发生的同时，也要积极避免因血糖升高而引起渗透性利尿和高渗性昏迷。输液可选用林格液或生理盐水，以免干扰血糖。术中每 2~4h 测一次血糖，酌情输注含糖液或胰岛素。 2）合并心脏病或自主神经功能异常者对麻醉药敏感，应维持适当的麻醉深度，避免血流动力学波动。 3）术中监测除常规监测外，还需监测血糖、尿糖、尿酮体。 四、糖尿病患者急诊手术的麻醉 病情稳定者，术中监测血糖，相应给予胰岛素治疗，从小剂量开始。糖尿病控制不满意者，术前应积极治疗，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，防治严重高血糖和酮症酸中毒。若有酮症酸中毒和高渗性昏迷，术前应予以纠正，待尿酮体和酸中毒消失后手术。如需立即手术，应边治疗边麻醉，处理措施包括注射胰岛素、补充液体、纠正水电解质紊乱和防治低血糖等。 五、围术期并发症的防治 1）低血糖 导致围术期低血糖的原因有降糖药使用不当或合并其他疾病如胰岛素瘤等。临床表现为心悸、大汗、颤抖、饥饿无力和中枢抑制症状，如意识模糊、反应迟钝、嗜睡昏迷等，此 外，应注意低血糖可导致麻醉苏醒延迟。 治疗可使用葡萄糖、胰高血糖素和糖皮质激素。 2）酮症酸中毒 糖尿病病人在应激反应下胰岛素缺乏更加明显，机体不能充分利用糖，脂肪分解显著增加，生成大量酮体，血和尿酮体 阳性。病人由于高血糖渗透性利尿、呕吐、纳差出现严重血 容量不足。总体钾虽降低（ 3~10mmol/L ），但由于酸中毒使细胞内钾向细胞外转移，血清钾呈假性正常甚至增高。血糖 每升高 L，血钠浓度下降 L。临床表现为恶心呕吐、 烦渴多尿、 肾功不全、休克、有水果味深快呼吸或出现精神症状。治疗 包括容量治疗、应用胰岛素、纠正电解质紊乱，积极补液同 时适当补钾，当 PH （3）非酮症高渗性昏迷 非酮症高渗性昏迷时血糖水平常超过 L,伴有电解质紊乱、中枢神经系统功能障碍和高渗低血容量状态，而无酮症酸中 毒。液体缺失常达 8~10L。病人可表现为视物模糊、神经功 能缺陷、 体重减轻、 小腿痉挛、 烦渴多尿。 治疗应积极补液， 单纯容量治疗可使血糖浓度降低 ~（L· h）。容量治疗开始即补充胰岛素，胰岛素单次推注 ~kg 后，以（ kg·h）速度持续滴注，以保持血糖