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工程
竣工结算书
报 告 人： （盖章）
报告编号：
日 期： 年 月 日
1
工程结算资料清单
序号 名称 页码 备注
1 工程竣工结算书 1
2 工程结算资料清单 2
3 竣工结算申请书 3
4 法人委托授权书 4
关于愿意积极配合解放军总医院项目结算
5 5
审计的函
6 竣工结算汇总表 6
7 违约金和罚款 11
8 结算报价清单
9 过程签证单
10 工程施工合同
11 招标文件
2
结算申请书
中国人民解放军总医院：
根据基建营房处安排， 我公司于 年 月 日至 年 月 日参与建
设的 验收质量合格。
依据施工合同、图纸及该工程结算其它相关资料，我们编制了上述该项工程竣工结算书。申
报结算额为 元（大写： ），
原合同价 ( 暂估价 ) 元（大写： ）
结算金额 元（大写： ）
违约金和罚款 元（大写： ）
我方在此申明，上述申报工程竣工结算价中已包括合同及施工全过程所有设计变更及建设单
位所要求增加和减少施工的全部工作内容涉及的一切费用，我方在此郑重承诺，我方已经按照合
同的要求对提供的竣工工程结算书进行了充分地考虑，并对其真实性、完整性、合法性负责。
在此基础上已经将施工过程中发生任何费用的所有存在的差异全部补足或修正并体现在我方
申报的竣工工程结算额中，同时对其真实性、完整性、合法性负责。
特此申请
附件：竣工结算报告书
单位名称（公章）
单位法定代表人或授权委托人：
年 月 日
3
格式 2 ：
法人授权委托书
本人作为 法定代表人，在此授权我公司 女士作为我公
司正式合法的代理人以我公司名义并代表我公司全权处理
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