处方的标准规范书写与处方点评新规制度修改.docVIP

处方规范书写和处方点评制度 一、 规范处方书写必需性和关键性 处方是由注册执业医师和执业助理医师为患者诊疗、预防或诊疗疾病而开具用药指令，是药学专业技术人员为患者审核、调配、查对、发药医疗文书，是处方开具者和处方调配者之间书面依据，含有法律、技术和经济上意义。处方包含医疗机构病区用药医嘱单。能够看出，处方是否安全、是否合理，是研究怎样安全、有效、合理、经济地使用药品关键内容之一。 处方书写质量是医疗质量管理中关键内容。处方是医生在诊治疾病过程中所出具含有医疗、法律、经济等多重作用书面文件。其书写质量优劣,不仅反应了医生医疗基础技术水平和工作责任心;同时,也是衡量一所医院医疗质量管理关键标志。 多年来,各医疗机构因开具处方或调剂处方不妥所造成医疗差错或事故现象时有发生.为此, 为规范处方管理，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规，国家卫生部和国家中医药管理局于20XX.08-10公布了《处方管理措施(试行)》具体细则,20XX-02-14国家卫生部再次公布了《处方管理措施》,并要求20XX-05-01起实施. ? 二、《处方管理措施》第六条、第七条要求要求处方书写应该符合下列规则： （一）处方书写：处方书写是否规范。应符合《处方管理措施》第六条、第七条要求。 1、患者通常情况、临床诊疗填写清楚、完整，并和病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应该在修改处署名并注明修改日期。 4、药品名称应该使用规范汉字名称书写，没有汉字名称能够使用规范英文名称书写；医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或使用代号（大液体、维生素可临时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要正确规范，药品使用方法可用规范汉字、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年纪应该填写实足年纪，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必需时要注明体重。 6、西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一个药品应该另起一行，每张处方不得超出5种药品。 8、中药饮片处方书写，通常应该根据“君、臣、佐、使”次序排列；调剂、煎煮特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片产地、炮制有特殊要求，应该在药品名称之前写明；毒、麻药品单签字。 9、药品使用方法用量应该根据药品说明书要求常规使用方法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应该注明原因并再次署名。 10、 除特殊情况（患者隐私需保密）外，应该注明临床诊疗，“取药”不能作为诊疗。 11、??开具处方后空白处划一斜线以示处方完成。 12、??处方医师署名式样和专用签章应该和院内药学部门留样备查式样相一致，不得任意改动，不然应该重新登记留样立案。 （二）医师开具处方使用通用名称 1、同一个化合物只有一个规格或产地，使用药品通用名称开具处方； 2、同一个化合物规格不一样，使用药品通用名称开具处方，经过规格区分在医师处方和药师发药过程中加以区分； 3、同一个化合物规格相同产地不一样，部分情况下能够在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区分； 4、能够使用由卫生部公布药品习惯名称、新化合物专利名称和复方制剂名称开具处方。 （三）药品使用方法用量 处方通常不得超出7日用量；急诊处方通常不得超出3日用量；对于一些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可合适延长，但医师应该注明理由。 药品剂量和数量用阿拉伯数字书写。剂量应该使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片以剂为单位。 现在我院处方书写存在问题 一、处方前记存在问题1.没写患者具体年纪：年纪一栏，部分处方只写“成”。应该填写患者实足年纪，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必需时要注明体重。2无临床诊疗：临床诊疗是用药依据，且所开药品应和临床诊疗相符，处方中存在漏写临床诊疗情况。二、处方正文存在问题（一）、药品名称存在问题1.使用商品名：如“氯化钾缓释片” 写成“补达秀”、“萘敏维滴眼液” 写成“艾维多” 、“卡波姆眼用凝胶”写成“唯地息凝胶”等。? ?2．无通用名和通用名不正确：如将“复方氨林巴比妥注射液”写成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“盐酸左氧氟沙星注射液”写成“左氧氟沙星注射液”