带状疱疹病历.pdf

主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周 现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛 如火燎，在当地卫生室作 “带状疱疹 ”给予口服外用药物治疗， 两周来曾口服中药， 腰部疱疹有所消退， 一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求 治，我院门诊以 “带状疱疹 ”收治。 既往史：既往无特殊病史 病史小结： 1. 患者 孙秀兰 ，女 ，70 岁。 右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周 2. 因 “ ”入院。 3. 既往体健。 4查体： 体温 {36.6} °C，脉搏 {70} 次/分,呼吸{20} 次/分 ,血压 {130} / {80} mmHg,神志清楚，双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。 5.辅检：缺 患者： 孙秀兰 ，女 ，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村 4组 主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周 现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛 如火燎，在当地卫生室作 “带状疱疹 ”给予口服外用药物治疗， 两周来曾口服中药， 腰部疱疹有所消退， 一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求 治，我院门诊以 “带状疱疹 ”收治。 既往史 ：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否认外伤、手术史，否认药 物、食物过敏史。 查体 ： 体温 36.6 ℃， 脉搏70次/ 分, 呼吸20次/ 分, 血压 130/80mmHg, 发育正常 , 营养良好 , 神志清楚 , 呈痛苦病容，体检合作 . 皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、 血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆， 对光反应良好。口唇红润。颈软，气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形， 双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗糙， 未闻异常呼吸音。心尖搏动位于左腋前线第 5肋间，搏动范围正常，无局限隆起。心率 70次/ 分，心律整齐，心音正常，未及明显杂音。全腹柔软，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见 肠型及蠕动波。肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。脊柱呈生 理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。 辅助检验 ：缺 初步诊断 ：带状疱疹 诊断依据 ：通过主诉，症状，以及病程，遗留局部神经痛等症状。 鉴别诊断 ：肾结石。 诊疗计划 ：1、完善相关辅助检查；（三大常规、心电图、肝肾功能、血糖等） 2 、给予抗病毒，抗感染，营养神经等对症支持治疗； 3 、嘱病人清淡饮食，多饮温开水。 3 、请示上级医师指导治疗。 医师签名：黄 飞 2014-03-27 8:00 上级医师查房记录 今早查房，患者诉腰部疱疹，局部皮肤疼痛麻木有所好转，无畏冷、发热，大、小便正 常，查体：体温 36.1 ℃，脉搏 75次/ 分, 呼吸20次/ 分 , 血压 120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律 齐，腹平软。诊断为带状疱疹，治疗给予抗病毒，抗感染，营养神经等治疗。张冲业务院长 看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。 经治医生：黄 飞 2014-03-28 9:00 今早查房 ,患者诉腰部疱疹明显好转， 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温 36.5 ℃， 脉搏85次/ 分, 呼吸21次/ 分 , 血压 130/80mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗给予抗 感染，抗病毒等对症支持治疗。