带状疱疹病历模板.pdf

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1 **** 医院 姓名:·*** 科室:中西科 住院号: 000000*** 姓 名:·*** 性 别:女 年 龄: 70 岁 民 族:汉族 住 址: **** 婚 姻:已婚 出生日期: 1947.04 证件号码: ***** 工作单位:暂无 职 业:务农 详细地址: ***** 联系电话: - 联 系 人:·*** 关 系:本人 入院日期: 2017.4.6 病历完成日期: 2017.4.6 病史申诉者:患者本人 可靠程度:可靠 过敏史(—) 入 院 记 录 主诉: 右肋部起水疱伴疼痛三天 现病史: 患者于三天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效 欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继 而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱 壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊 治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清,表情痛苦,神情焦 虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻。 即往史: 平素体质一般,否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高 血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。 个人史: 生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。 婚育史: 适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。 家族史: 父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/75mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤(见专科检查) , 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏。 耳廓无畸形, 外耳道无脓血性分泌物, 乳突无压痛。 鼻外观无畸形, 鼻通畅, 鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部 无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形, 无肋间隙增宽及变窄, 双侧呼吸动度一致。 双肺触诊语颤正常, 无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无 隆起,心界无扩大, 心率 80 次/ 分,心音有力, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及, ,肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未 1 2 **** 医院 姓名:·*** 科室:中西科 住院号: 000000*** 引出。 专 科 情 况 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小

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至若春和景明,波澜不惊,上下天光,一碧万顷,沙鸥翔集,锦鳞游泳,岸芷汀兰,郁郁青青。

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