重症医学课件：危重患者的镇静与镇痛.ppt

镇痛镇静是ICU的基本治疗 2006年第一个国内指南 2013年iPAD指南 2016年 2003年SARS . 2013年iPAD指南 2015年精准医学 1990-1999 萌芽状态，美国指南制定. 重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步 * ICU病人镇痛镇静治疗的实施 首先祛除各种环境不利因素!!! 交谈 昼夜节律(灯光) 安静 放松 音乐 按摩 镇痛 镇静 － 必须有可靠的气道管理手段！ 非药物手段! * 题目：1、简述危重患者镇静的目的与指征？ 2、ICU理想的镇静要有哪些特征？ 3、常用镇静药、镇痛药副作用有哪些？ 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复 * 时量相关半衰期（context-sensitive?half-time,?T1/2cs）是指维持某恒定血药浓度一定时间（血药浓度达稳态后）停止输注后，血药浓度（作用部位药物浓度）下降50%所需的时间。它不是定值，而是随输注剂量、时间的变化而变化。其意义是可以预测停药后的血药浓度。 * * 镇静目标：2~3分 * 随着重症医学学科的不断发展，镇痛镇静的理念也在不断进步，从最开始的完全不镇静，到后来的以镇痛为主，再到程序化镇静，后来提倡每日唤醒以及2013年ipad提倡的浅镇静。 * 躁动 ICU患者出现躁动往往很危险： 自拔气管插管 自拔各种导管 增加氧耗 意外损伤 镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律 镇静分期 《ICU病人镇痛镇静治疗指南》 短期镇静为<=3天的镇静 长期镇静为>3天的镇静 Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Short term sedation(<24 hours) Intermediate duration of sedation( one to three days) Long term sedation (>3 days) 危重患者镇静镇痛的目的与指征 焦虑、谵妄、躁动的治疗 增加床边检查和治疗的依从性 机械通气 诱导患者睡眠 减轻应激反应 镇静治疗的前提 充分的镇痛 纠正或排除以下病理情况： ⑴低血容量 ⑵低氧血症 ⑶低血糖 ⑷闭合性脑损伤和脑血管意外 镇静和躁动程度评估 主观-----Ramsay、Riker、MAAS 客观-----BIS 2013PAD推荐----RASS、SAS 镇静深度的监测（评估） Ramsay镇静评分 分数 表 现 1 病 人 焦 虑，躁 动 不 安 2 病 人 合 作，清 醒 冷 静 3 病 人 只 对 命 令 有 反 应 4 病人入睡，轻扣其眉反应敏捷，大声指令有反应 5 病人入睡，轻扣其眉反应迟钝，大声指令有反应 6 病 人 呈 深 睡 或 麻 醉 状 态 1-3：觉醒、4-6：睡眠 Riker镇静~躁动评分（SAS） 分数 诊断 表现 7 危险的躁动 拔除气管插管和其他导管，翻越床栏，打医务人员 6 异常躁动 反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束 5 躁动 焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静 4 安静合作 安静，易于叫醒，听从指令 3 镇静 难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令 2 过度镇静 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动 1 无法唤醒 强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令 镇静目标：3~4分----恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedatio