麻醉学课件:肌肉松弛药合理应用.ppt

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* 术后肌松药残留低通气典型表现 SpO2 正常(术后吸氧是常规) 高碳酸血症(ETCO2吗?) 严重高血压 病人苏醒延迟 呼吸性酸中毒(血气分析经常做吗?) 眼结膜水肿,颅内高压,二氧化碳麻醉 * 肌松药的代谢和清除 肌松药 时效 代谢% 肾清除% 肝清除% 代谢产物 琥珀胆碱 超短效 胆碱酯酶99-98 <2 无 单酯和胆碱 阿曲库铵 中效 Hoffmann和酯酶 10-40 无 N-甲四氢罂粟碱等 顺阿曲库铵 中效 Hoffmann 77 16 无 N-甲四氢罂粟碱等, 1/5-1/10量 维库溴铵 中效 肝30-40 40-50 50-60 3-OH代谢产物,肌松作用 罗库溴铵 中效 无 <10 >70 无 * 肌松药残留作用的评估 肌松监测仪评估 用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应 TOFr < 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用 TOFr≥0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用 * 肌松药残留阻滞作用的评估 抬头持续 5 s 握力达到基础值 80% 以上 能较有力地 咬住压舌板 VT≥5ml/kg 自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平 判断肌松药残留阻滞作用 基本消除较可靠的临床征象 自主呼吸 SpO2 能保持正常水平 * 肌松药残留的预防 控制肌松药的合理用量 拮抗肌松药的残留作用 肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸 维持血液动力学和水、电解质平衡 拔除气管导管后吸空气安静观察 5--30 min饱和度维持正常 神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度 肺泡通气量、氧合状态 * 肌松作用拮抗方法 * 去极化肌松药(琥珀胆碱)肌松效应终止方法 无对抗药 改善患者全身情况,纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 必要时可输注新鲜冰冻血浆 * 非去极化肌松药的拮抗 新斯的明—阿托品拮抗 新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20% 或 T1或T2 出现 建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液 新斯的明用药剂量 静脉注射 0.04 ~ 0.07 mg/kg 最大剂量≤5 mg 起效时间 2 min 达峰时间 7 ~ 15 min 作用持续 2h * 支气管哮喘 心律失常 机械性肠梗阻 孕 妇 瓣膜严重狭窄 心肌缺血 尿路感染 尿路梗阻 心动过缓 房室传导阻滞 新斯的明禁忌证 拮抗药使用注意事项 * 婴幼儿 脑损害患儿 心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄 返流性食管炎 青光眼患者 溃疡性结肠炎 前列腺肥大 阿托品禁忌证 拮抗药使用注意事项 舒更葡糖钠注射液 新型的非去极化肌松药罗库嗅胺对抗药,能对抗所有肌松深度,随时拔管,已进国内 * TOF - Watch 监测:个体差异 过量 不足 残余作用 * 肌松药临床应用注意事项 ? 严格掌握的适应证和禁忌证 ? 高度重视术后肌松药残留肌松作用 无特殊应常规进行肌松药残留肌松作用拮抗 应用肌松药前必须准备人工呼吸设备 ? 面罩通气困难的困难气道患者禁用肌松药 谢 谢 * * 肌肉松弛药合理应用 * 肌肉松弛药作用途径 神经肌肉接头 前膜和后膜 乙酰胆碱受体 阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递 产生肌肉松弛 肌松药作用于 接头后膜受体 * 理想的肌松药 非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性 * 接近理想肌松药的产品 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 非去极化作用 顺,罗,维 起效快   罗 时效短-可控性 顺,罗*,维* 恢复迅速 顺 无蓄积作用 顺,罗* 无心血管付作用 顺,罗,维 无组铵释放 顺 能被完全拮抗   罗  (Sugammadex) 药效高 顺,罗,维 代谢产物无药理学上的活性 顺,罗 * 肌松药的不良反应 干扰植物神经功能 过敏,过敏样反应,组胺释放 恶性高热(去极化肌松药) 肌颤,高钾,高眼、颅、胃内压(去极化肌松药) 术后肌松作用残留 长期用药对神经肌肉等的危害(ICU) * 肌松药对植物神经作用、组胺释放 药物 植物神经节N1受体 内脏 M受体 组胺释放 琥珀胆碱 兴奋 兴奋 轻度 筒箭毒碱 阻滞 无 中度 潘库溴铵 阻滞 阻滞 轻度 维库溴铵 无 无 无 阿曲库铵 无 无 轻度 顺阿曲库铵 无 无 高气道不行 罗库溴铵 无 阻滞弱 轻度 加拉碘铵 无

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