医院康复科病历书写规范标准.docxVIP

第四章 病历书写规范与病房管理 第 1 节 康复病历 一、康复病例的特点 康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历 与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同， 主要是为有功能障碍、 需要康复的残疾人或 慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。 1 ．以残疾为中心 (disability-centered) 的病历 其他临床专科病历则以疾病为中心 ( disease-centered) 。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的 功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、 障碍的性质和程度、 残疾的范围、患者对残疾 的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。 2 ．充分体现功能评定的病历 康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、 工作的活动功能作出详细的评估， 尤其重视评估剩余的功能， 以估计康复的潜力， 并拟订功 能康复的战略（采取的途径、重点等） 。 3 ．综合评估的病历 由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上） 、教 育上、 职业上和社会上都得到康复， 因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方 式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患 者生活、上学或就业的影响。 4. 跨科性评估的病历  完整的康复病历需  要由一个具有跨科性质的康复专业协作组 来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、 全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。 例如进行多种作业能力的评估要靠作业 治疗师， 言语能力的评估要靠言语治疗师， 心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理 学工作者， 患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。 由此可见，分科病历是必 要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。 二、康复病历与康复协作组 1 ．把握患者的整体需求——认识的功能 作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者 躯体功能的障碍， 同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、 职业能力和心理社 会能力方面造成的影响程度， 以及患者本人对康复疗效的期望值。 这样， 在对患者的情况有 了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。 2 ．对康复治疗的结果进行预测——预测的功能 康复专业协作组各成员在对患者进行 病历采集、 体检和总体评估的基础上， 经协作组做出综合全面的评估， 并以此为依据对经过 康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。 3 ．决定康复治疗的基本方针——构思的功能 康复专业协作组在综合研究、分析患者 评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。 4. 决定康复治疗的内容和责任的分工——计划的功能 在明确了对患者的康复治疗基 本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。 5 ．落实康复计划的具体实施——实行的功能 根据康复治疗的总体计划，康复专业协 作组的相关成员， PT 、OT 、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目，使 康复治疗计划进入实施阶段。 6 ．小结和评定康复治疗的结果——评估的功能 这一操作贯穿于对患者康复治疗的全 过程。 也就是说，在康复治疗的进程中， 要不断地根据康复治疗的效果，出现的问题适时地 进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。 三、康复病历的三期评定 康复评定， 主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、 感觉、知觉、 语言、认知、 职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。通 常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评 定。 1 ．初期评定 在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。一般 是在患者入院后的一周至 10 日内完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协 作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况， 集中研讨以下内容： 找出患者的主要功能 障碍， 确定康复治疗的目标， 制定康复治疗计划和注意事项， 预测康复治疗效果以及可能影 响康复治疗的因素， 尽早对患者实施康复治疗。 初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作 用。 2 ．中期评定 是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。如果患者住院时间 较长， 可进行多次。 目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况， 并分析改变的 原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。 3 ．末期评定 是在康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计 患者总的功能状况， 评价康复治疗效果， 提出今后重返社会或进一步康复的建议。 将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等