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[专题研究] 糖尿病急性并发症的防治
糖尿病急性并发症包括糖尿病合并感染、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、糖尿病高渗综合征和糖尿病乳酸性酸中毒。1. 糖尿病合并感染:糖尿病患者感染的发病率高,两者互为因果,必须兼治。1.1 呼吸道感染:如急性或慢性气管和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等。其中,肺结核的发生率比非糖尿病者高2~4倍,糖尿病与肺结核二者都是消耗性疾病,对身体健康的影响很大,因此在治疗中二者必须兼顾。每年对糖尿病人进行1~2次胸部X线检查,有助于早期防治呼吸系统疾病。1.2 泌尿系感染:也很常见,发生率仅次于呼吸道感染,女性与老年人尤为多见。常见症状有尿频、尿痛、尿急,发热、全身不适等。尿常规检查可发现白细胞增多,尿培养有细菌生长等。1.3 皮肤感染:可发生各种化脓性感染,如毛囊炎、疖、痈等,需及时使用抗生素,必要时给予外科治疗。真菌也常可造成糖尿病人的皮肤感染,表现为脚癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。因此,糖尿病人应保持皮肤清洁,避免损伤,对任何轻微的皮肤损伤都必须及时治疗。1.4 下肢坏疽:糖尿病人下肢多有神经病变和血管病变,足部容易受损导致感染,而且感染不好控制,容易扩散,甚至造成下肢坏死。1.5 其他:糖尿病患者还容易发生牙周感染和牙龈发炎,接受手术后感染的危险性也增高,发生败血症的机会也比一般人高。2. 糖尿病酮症酸中毒(DKA): 2.1 定义:糖尿病+诱因→胰岛素严重不足+升糖激素不适当升高→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调→高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。2.2 诱因:(1)急性感染:呼吸道、泌尿道的急性感染;(2) 治疗不当:中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药或降糖灵过量;(3) 饮食失调及胃肠道疾病;(4) 其他应激:外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。2.3 病生理:(1) 高血糖:由胰岛素分泌下降、机体对胰岛素反应性降低和升糖激素分泌增多造成;(2)酮症:包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。正常人血酮不超过10mg/dL,DKA时可升高50~100倍,尿酮阳性;(3) 酸中毒:DKA时,产酸增多+肾脏失碱+脱水休克造成排酸障碍→酸中毒;(4) 脱水:DKA时,渗透性利尿及排酸失水+呼吸深快失水+消化道失水→脱水;(5) 电解质紊乱:渗透性利尿+摄入减少及呕吐+细胞内水分外移及血脂增多→血液浓缩及电解质紊乱。2.4 临床表现:(1) 糖尿病症状加重:三多一少加重;(2) 胃肠道症状:食欲下降、恶心呕吐、腹痛(脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻);(3) 呼吸改变:酸中毒所致,pH7.2时呼吸深快;pH7.0时呼吸中枢受抑,可有酮臭;(4) 脱水与休克症状:脱水5%可有脱水症状(尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷),15%时可有循环衰竭(心率快、脉细弱、血压和体温下降);(5) 神志改变:个体差异大,早期有头痛、头晕、萎靡,继而烦躁、嗜睡、昏迷(乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致);(6) 诱发疾病表现:如感染、心肌梗塞、脑卒中等。2.5 实验室检查:(1) 尿糖及尿酮:尿糖多为(++)~(+++)尿酮可用试纸或酮体粉测定,酮体粉的有效成分为亚硝基铁氰化钠,主要与乙酰乙酸反应,玫瑰紫色为阳性;注意:① 酮症消退时,β羟丁酸转化为乙酰乙酸,酮体可假性升高;② 缺氧时,乙酰乙酸转化为β羟丁酸,酮体可假性降低。(2)血糖:多高于300mg/dl,500mg/dL则说明有肾功能不全;(3) 血电解质及尿素氮(BUN):钠、氯常低,血钾可正常、偏低、也可偏高,但总体钾、钠、氯均减少。BUN多升高,持续不降者预后不佳;(4) 血酸碱度:血二氧化碳结合力(CO2 CP)及pH值下降(见下表),阴离子间隙明显升高(正常值:12~16 mmol/dL);CO2CP(mmol/L) pH轻度酸中毒 20 7.35中度酸中毒 15 7.20重度酸中毒 10 7.05阴离子间隙=钾+钠-氯-CO2CP(vol/dL)
(5)其他:① 血常规:粒细胞及中性增高;② 尿常规:可有泌尿系感染表现;③血脂:可升高;④ 胸透:寻找诱发或继发疾病;⑤ 心电图:寻找诱因,了解血钾水平。2.6 治疗:轻、中度DKA鼓励进食进水,用足胰岛素;重度应用小剂量胰岛素疗法;必要时纠正水、电解质及酸碱平衡;去除诱因。(1)小剂量胰岛素疗法:主要目的是消酮,静脉滴注胰岛素0.1 U/(kg.h),可对酮体生成产生最大抑制,而又不至于引起低血糖及低血钾。成人通常用 4~6U/h,一般不超过8U/h,使血糖以75~100mg/h的速度下降;注意:① 可皮下给药,但较重者效果不佳,常需静脉给药;
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