《休克的诊断和治疗》.docxVIP

休克的诊断和治疗 一、 休克的分型 1、 低血容虽休克，主要包括创伤、烧伤、出血、失液 等原因引起的休克。 2、 分布性休克，主要包括感染性、神经源性、过敏性 休克。 3、 心源性休克，主要病因为心肌梗死、心律失常，在 前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出虽 减少。 4、 梗阻性休克，主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、 张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排虽减少。 二、 临床表现 （一） 休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交 感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。 诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏 快，超过100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部 位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发叩，尿虽小于 17ml/h或无 尿；⑤收缩压小于 80mmHg⑥脉压小于 20mmHg⑦原有高 血压者收缩压较原有水平下降 30加上。 凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中 的一项者，即可成立诊断。 （二） 治疗：对于休克这个由不同原因引起、但有共同 临床表现的综合征，应当针对引起休克的原因和休克不同发 展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。治疗休克重点是恢 复灌注和对组织提供足够的氧。治疗包括：一般紧急治疗； 补充血容虽；积极处理原发病；纠正酸碱平衡失调；血管活 性药物的应用；治疗 DIC改善微循环；皮质类固醇和其他药 物的应用等。 低血容虽性休克（失血性休克） 一、 病因：主要发生在创伤引起的大血管损伤和肝、脾 破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高 压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血。通常在迅速 失血超过全身总血虽的 20%寸，即出现休克。 二、 诊断： 病史：容虽丢失病史。 症状与体征：精神状态改变，皮肤湿冷，尿虽v 0.5ml/ （kg?h）,心率＞ 100次/分，收缩压下降（v 90mmH或较基 础血压下降大于 40mmHg或脉压差减少（v 20mmHg。 血流动力学指标：中心静脉压（ CV0 v 5mmH成肺动脉 楔压（PAWP v 8mmH舞指标。 鉴别诊断：需与分布性休克、心源性休克等鉴别。 三、 治疗 病因治疗：尽快纠正引起容虽丢失的病因是治疗低 血容虽休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失 血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包 括超声和C T手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部 位不明确、存在活动性失血的患者。 液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如 生理盐水和等张平衡盐溶液）和胶体溶液（如白蛋白和人工 胶体）。由于5制萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不 推荐用于液体复苏治疗。 输血治疗：输血及输注血制品。 血管活性药与正性肌力药 低血容虽休克的患者一般不常规使用血管活性药。临床 通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未 开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药，首选多巴 胺。 肠粘膜屏障功能的保护：肠粘膜屏障功能的保护包 括循环稳定、尽早肠内营养、肠道特需营养支持如谷氨酰胺 的使用、微生物内稳态调整等。 体温控制：严重失血性休克合并低体温是一种疾病 严重的临床征象。但是，合并颅脑损伤的患者控制性降温有 一定的积极效果。 复苏评估指标 氧输送与氧消耗：心脏指数〉 4.5L/ （min?m2、 氧输送＞ 600 ml/ （min?m2 及氧消耗＞ 170 ml/ （min?m0 可作为包括低血容虽休克在内的创伤高危患者预测预后的 指标。 混合静脉氧饱和度(SvO2： SvO^ 65%勺变化可 反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状 态。 血乳酸：持续 48小时以上的高水平血乳酸(> 4mmol/L)预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血 乳酸值能更好地反映患者的预后。以达到血乳酸浓度正常 (< 2mmol/L)为标准，复苏的第一个 24h血乳酸浓度恢复 正常(< 2mmol/L)极为关键。 碱缺失：碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。 碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎 病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。 胃黏膜内pH( pHi)和胃黏膜内CO2分压(PgCO2： PgCO还常值v 6.5kPa , P( g ?a) CO2正常值v 1.5kPa , PgCO2 或P (g?a) CO2值越大，表示组织缺血越严重。 未控制出血的失血性休克复苏：未控制出血的失血 性休克是低血容虽休克的一种特殊类型，对此类患者早期采 用控制性复苏，收缩压维持在80?90mmHg以保证重要脏器 的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容虽复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避 免控制性复苏。 感染性休克 一、 病因：由致病微生物所引起，可继发于释放内毒素 的革兰阴性杆菌为主