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腹膜透析病历首页 姓名： 性别：（□男；□女）出生年月： 身份证号： 民族： 婚姻状况：（□未婚；□已婚； □离异； □丧偶； 其他： ） 身高（ cm）： 体重（ kg）： 受教育程度： 家庭住址： 邮编： 电话： 手机： E-mail： 职业： 工作单位： 费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他： ） 联系人： 电话： 记录日期： 医保卡号： 门诊号： 住院号： 腹膜透析 ID 号： 首次治疗日期： 年 月 日 退出日期： 年 月 日 诊断：□终末期肾病 □急性肾损伤 病因诊断：□慢性肾小球肾炎 □糖尿病肾病 □狼疮性肾炎 □紫 癜性肾炎□血管炎肾损害 □高血压性肾损害 □间质性肾炎 □ 梗阻性肾病 □遗传性肾病□多囊肾 □多脏器功能不全 其他 病理诊断： 合并症： □心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变 □神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变 □肾性贫血 □骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢 □肾性骨病 □营养不良 □其他： 传染病筛查：乙肝（□无 □活动期 □恢复期 □携带者）；丙肝 （□无 □活动期□恢复期 □携带者）；梅毒（□无 □活动期 □ 既往感染）； HIV （□无 □有）； □其他： 既往肾脏替代治疗史：□无 □有 HD 年，肾移植 年 腹膜透析导管类型 □ Tenckhoff 管 □鹅颈管 □双 cuff □单 cuff □卷曲管 □直 管 其他 腹膜透析方式 □ CAPD， □ IPD， □ APD，其他 腹膜透析操作者（□患者 □家庭成员 □保姆 / 护工 其他 ） 腹膜炎史（□无， □有， 发生 次） 退出腹膜透析原因 □腹膜炎 □超滤衰竭 □导管失功 其他 转归 □再置管 □转血透 □转肾移植 □死亡，死亡原因