（优质医学）疑难病例讨论学习课件.ppt

疑难病例讨论 —急性重症胆管炎 * 一 病史汇报 二 护理问题 护理措施 三 四 护理讨论 CONTANTS 重症医学科 * 疾病史 病史汇报 既往史 体格检查 辅助检查 诊断 治疗经过 治疗 重症医学科 一、病史汇报 * （一）疾病史 患者蒋刚华，男，79岁，因腹部疼痛1+天，加重伴意识障碍8+小时入院。患者家属诉患者入院前一天受凉后出现腹痛，为上腹持续性绞痛，程度中等，无他处放射，不伴畏寒、寒战、发热，厌油腻，皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐，头晕，乏力等症状。8+小时前患者上述症状加重，并伴有发热，最高体温达38.5℃，于当地医院行“抗炎”等保守治疗，未见明显好转，并有意识不清，为求进一步治疗于2018年2月6日17:23入我院肝胆外一科治疗。 重症医学科 * （二）既往史 患者5+年前于我院因“肝胆结石”行“开腹胆道探查手术”，手术顺利，术后恢复可。患者家属否认患者肝炎、结合、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，预防接种史不详。 * （三）体格检查 T :37.2℃，P:82次/分，R:20次/分，BP :113/58mmHg 神志意识障碍，精神差，被动体位，查体不合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。 专科查体：腹平坦，右上腹可见一长约15cm的手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁韧，全腹压痛，伴有肌紧张及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音阴性、听诊肠鸣音减弱。 重症医学科 * （四）辅助检查 腹部CT提示：1.肝内外胆管明显扩张，主胰管轻度扩张， 肝总管胰腺上段及胰腺段结石 2.腹腔、盆腔少量积液 胸片提示：1.左下腹炎症，左侧胸腔少量积液 腹部超声提示：1.肝内胆管扩张 2.胆总管扩张 3.胆总管内胆泥团 * （四）辅助检查 肝功：AST469u/l,ALT96u/l，白蛋白27.8g/L 肾功：尿素18.59mmol/L,肌酐270.1umol/L，尿酸 480.7umol/L 心肌损伤：CK-MB54.71，心肌肌钙蛋白I2.014， BNP563.66 术前凝血：凝血酶时间15.00s，血浆凝血酶原时间 19.700s，血浆凝血酶原国际标准化比率1.6700 血培养报告：酵母菌生长 * （四）辅助检查 单位：umol/L * （四）辅助检查 * * （五）诊断 1.急性重症胆管炎 2.脓毒性休克 3.肺部感染 4.MODS：肝、肾、心、凝血功能障碍 5.电解质紊乱 6.意识障碍原因待查 7.低蛋白血症 重症医学科 * （六）治疗经过 患者入院后在肝胆外一科给予抗感染、补液，纠正休克，维持水电解质平衡，利尿，加强呼吸支持等治疗。 患者于2018年2月8日9:43出现神志昏迷，呼之不应，氧饱和度下降，随即转入我科，给予气管插管后呼吸机支持呼吸，并给予重症监护，平喘、抗感染、循环支持、中心静脉置管等对症治疗。 患者于2018年*月*日在B超定位下行左肝叶肝内Ⅲ级胆管，引出金黄色胆汁。 患者于2018年3月6日拔出气管导管，给予鼻塞吸氧。当天在B超定位下行右侧胸腔穿刺，引出黄色胸水。 重症医学科 * （七）治疗 1、抗感染治疗（舒普深q12h） 2、减轻炎症反应（乌司他丁qd） 3、循环支持（去甲肾上腺素泵入） 4、镇静止痛治疗（力月西、芬太尼持续泵入） 5、抑酸治疗（泮托拉唑bid） 6、营养支持（白蛋白bid） 7、其他：输血、保肝、稀释痰液、湿化气道、特级护理，重症监测等。 重症医学科 * 二、护理问题 1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及引流管植入有关 2