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腋窝解剖及腋窝清扫相关事项 * * 腋 窝 构 成 漏斗状 前壁: 胸大肌、胸小肌、锁骨下肌 内侧壁:肋骨、肋间肌、前锯肌 后壁: 背阔肌、大圆肌、肩胛下肌 外侧壁:肱骨、喙肱肌、肱二头肌 * 腋 窝 淋 巴 结 分 组 传统分组: 1、外侧群:上臂内侧 2、前群:胸外侧动静脉周围(胸肌淋巴结) 3、后群:胸背动静脉和胸背神经周围(肩胛下淋巴结) 4、中央群:腋窝中央疏松组织内 5、尖群:胸小肌内侧淋巴结(Halsted淋巴结) 另: 胸大小肌之间为Rotter淋巴结 * LevelⅠ是指背阔肌前缘至胸小肌外侧缘 Level Ⅱ是胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘 Level Ⅲ是胸小肌内侧缘至腋静脉入口处(Halsted韧带)。 Berg腋淋巴结分级标准 * 一、血管 胸外侧动静脉 胸背动静脉 胸肩峰动静脉 二、神经 胸长神经 胸背神经 肋间臂神经 胸内侧神经 胸外侧神经 腋 窝 内 重 要 结 构 * 胸外侧动静脉 在胸小肌后方起自腋动脉,沿胸大肌外缘下行,营养胸大肌和乳腺 胸背动静脉 肩胛下动脉在大圆肌内侧起自腋动脉,移行为胸背动脉,在背阔肌内侧,沿肩胛下肌下行,营养背阔肌 胸肩峰动脉 在胸小肌止点内侧起自腋动脉,其胸肌支穿过胸锁筋膜,营养胸大小肌 腋窝内血管神经的走行和作用 * 静脉均可断 胸背动脉 背阔肌萎缩 不可断 胸外侧动脉 胸大小肌萎缩 尽量不断 胸肩峰动脉 胸大小肌萎缩 有争议 血管切断的后果 * 胸长神经 在腋窝后外侧走行,逐渐接近胸壁并在前锯肌第三锯齿以下与前锯肌贴近。与胸外侧动脉走行方向大致相同。 作用: 支配前锯肌 胸背神经 腋窝深部向下方走行,与胸背动静脉并行并交叉后到达背阔肌。 作用: 支配背阔肌 腋窝内神经的走行和作用 * 腋窝内神经的走行和作用 肋间臂神经 于前、侧胸壁移行处,即胸长神经前方2~3cm ,穿出第2 肋间,自胸外侧静脉前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂直,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,进入上臂后内侧。 作用: 腋窝后方、上臂内侧皮肤感觉 * 胸外侧神经 经胸小肌内前方与胸肩峰动 脉胸肌支伴行 作用: 支配胸大肌锁骨部及胸骨部 胸内侧神经 绕胸小肌外侧缘或穿胸小肌 作用: 支配胸小肌和胸大肌外侧半 腋窝内神经的走行和作用 * 神经切断的后果 胸长神经 前锯肌麻痹,肩胛骨运动障碍及上肢上举困难 不可断 胸背神经 背阔肌麻痹,上臂向后方旋转困难 不可断 肋间臂神经 上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感,多成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一 尽量不断 胸内侧神经\胸外侧神经 胸大小肌麻痹,上臂内收无力 改良根治术不可同时断 * 保乳术和改良根治术: 胸背动脉 胸外侧动脉 胸肩峰动脉 胸长神经 胸背神经 胸外侧神经 胸内侧神经 手术时应保留的结构 标准根治术: 胸背动脉 胸长神经 胸背神经 * 缩小手术范围旨在减少术后并发症,提高生存质量,这决不意味着手术越来越简单,而是越来越精细。作为乳腺外科医生,必须熟悉腋窝的解剖,不仅保留肌肉的营养血管与运动神经,还要保留上臂的感觉神经,提高患者的生存质量。 那么如何做好腋窝清扫的手术? *
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