麻醉药预处理及机制.doc

麻醉药预处理及机制 1．前言　　心肌缺血不但是心血管系统疾病的常见症状，而且是病人致死的主要原因之一。各种心血管手术中心肌缺血的防治也是急需解决的问题，但目前一直缺乏有效的减轻缺血再灌注损伤程度的方法。而且，心血管手术中由于大量阿片类药物的应用，明显延长患者的住院时间，增加由此引起的医药费用负担。因此，对传统的心血管手术麻醉方法有进一步重新思考的必要，而最近对麻醉药预处理(APC，Anesthetic preconditioning)研究的进展提供了吸入麻醉药应用于心血管手术的理论依据。　　2．缺血预处理　　2．1历史　　1986年，Murry和同事提出缺血预处理(IPC，ischemic preconditioning)的概念，即反复短暂的缺血和再灌注可以提高组织对随后一个较长时程缺血缺氧的耐受性。阻断犬的冠脉左回旋支(LCx)4次，每次5分钟，间隔5分钟，然后再阻断40分钟，发现经缺血预处理的心脏梗死面积减少23％。这提示可利用短暂缺血发作保护心肌免于长期缺血的损伤。虽然缺血预处理的完整过程还很模糊，但已明确几种介质如腺苷受体、蛋白激酶C(PKC)和ATP敏感的钾通道(K+ATP)参与该过程。刺激这些介质释放的化学药物也被证实有心肌保护作用，称其为"药理预处理"。　　2．2特征　　自缺血预处理概念提出后，这种保护作用在猪、兔、猫、脉鼠、大鼠、小鼠以及人均得到证实，说明缺血预处理现象无物种差异性。而且缺血预处理对、肾、脑等其它器官同样具有减轻缺血损伤的作用． 　　大多数缺血预处理的研究观察了心肌梗死面积的变化，并且取得一致结论，即缺血预处理减少梗死的发生，但当缺血时间大于3小时，预处理不能减少梗死。缺血预处理是否抑制心趴顿抑还有争论。狗心脏经2．5分钟或5分钟的冠脉阻断预处理后，经过15分钟的缺血，收缩缩短与未处理组无明显差别。猪的实验也获得同样结果。相反，也有实验证明缺血预处理增强在体兔心和离体大鼠心脏的收缩缩短。Mosca证实15分钟的缺血预处理增加20分钟缺血后左室发展压和左室压最大上升速率，降低舒张末压。　　缺血预处理还能减少致死性心律失常的发生，如室性心动过速和室颤。但是这种保护只能减少心律失常的发生率，不能延缓其发生。　　冠状血管的反应也参与缺血预处理。Maczewski在离体心脏测量有、无缺血预处理时冠脉血流的变化，发现预处理组的冠脉血流和血管对乙酰胆碱(内皮非依赖)和N-nitro-L-arginine methyl ester(L-NAME)(内皮依赖)的反应增强，称之为"血管预处理"，以区别"缺血预处理"。虽然缺血预处理在离体心脏得到证实，但在体的预处理效果可能部分获益于血管预处理。　　2．3形式　　2．3．1时间窗效应　　缺血预处理的保护效应在再灌注数小时后消失，但是24小时后保护作用重现并持续48小时，这种晚期的保护效应称为"晚期"、"延时"、"第二窗"效应，相对予在缺血预处理后数分钟即表现出来的"早期"、"快速"、"第一窗"效应。热休克蛋白和抗氧化酶等蛋白的合成在延时预处理中起主要作用。　　2．3．2远程预处理　　Prztklenk和同事发现阻断lCx不但预处理LCx灌注区，而且预处理LAD灌注区。另外，Oxman调查了大鼠下肢缺血是否有抗心率失常的效应，发现下肢缺血明显地降低心动过速的发生。另有资料表明阻断左肾动脉或汤系膜动脉达到与阻断冠状动脉同样的减少心肌梗死的效果。更有意思的是若肠系膜动脉未再灌注，就没有保护作用，说明肠道产生的抗缺血物质需释放到循环中。D1ckson将预处理心脏的灌洗液注入另一未预处理的心脏，结果出现保护效应。　　2．4缺血项处理的机理　　缺血预处理包括一系列的心肌细胞反应。缺血刺激心肌细胞释放多种应激介质，包括腺苦、缓激肽、去甲肾上腺素和阿片。这些递质激活细胞内信使如O。蛋白、蛋白激酶C(PKC)，最终激活K+ATP通道产生保护(如图)。 　　　　　　　　　　　　　　　缺血预处理的细胞机理　　3．麻醉药预处理　　1985年Free6man发现氨氟醚增强离体心肌缺血后的功能恢复，随后许多研究证实吸入麻醉药减轻缺血再灌注损伤。静脉麻醉药研究较少，但现有资料也证实了其保护作用。　　3．1吸入麻醉药　　3.1.1心肌顿抑　　心肌顿抑是指在缺血再灌注后，即使冠脉血流已恢复正常或接近正常，或未遭受不可逆损伤的情况下，心肌仍持续存在的机械性功能异常。无论是在体还是离体实验，目前的研究结果都证实了吸入麻醉药对可逆性心肌缺血再灌注损伤的保护作用。　　离体研究中，Freedman在大鼠心脏证实氨氟烷增强全心肌缺血13分钟后的左室收缩功能，提高组织中ATP含量[1]。大量对脉鼠、兔离体心脏以及人心房肌细胞的研究表明，各种吸入麻醉药从低浓度到高浓度对不