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教学药历
建立日期: 2014_年 _04_月 17_日与入院时间同步 建立人: 黄 伟___
与入院时间同步
姓名
范淑芹
性别
女
出生日期
1939年03月24日
住院号
住院时间:2014年 04月01日
出院时间:2014年 04月 14 日
籍贯哈尔滨市
民族:汉族
工作单位: 无
家庭电话
手机号
联系地址哈市南岗区汉祥街39号 邮编150000
号
身高(cm)
155
体重(kg)
55
体重指数
22.9单位
单位
血型
A
血压mmHg
135/60
体表面积
1.50单位
单位
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认冶游史,否认吸烟、饮酒史。
主诉和现病史:
主诉 : 间断胸闷、心悸五年,加重一日。
现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适,与劳累、情绪激动无明确相关性,每次持续数分钟,休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解,就诊于当地医院诊断为“冠心病”,平素不规律口服药物口服何种药物?剂量?用法?频次?治疗,症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重,症状持续不缓解,自测脉搏近100次/分,休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解,现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊,急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰,无发热,病程期间饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常。
口服何种药物?剂量?用法?频次?
查体:血压:135/60mmHg,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及少量干啰音;心界不大,听诊心率102次/分,律齐,未闻及早搏,各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音,双下肢无浮肿。呼吸?脉搏?
呼吸?脉搏?
特殊辅助检查?检查:心电图:窦性心动过速,ST段下移
辅助检查?
既往病史:
高血压病史七年余,血压最高达165/70mmHg,是否口服降压药物?否认糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、输血史,右髋关节骨折病史近半年是否手术?
是否口服降压药物?
是否手术?
既往用药史:
曾有外用药过敏史。在过敏史中说明出现胸闷、心悸症状是设下含服速效救心丸、复方丹参滴丸,不规律口服。
在过敏史中说明
出现胸闷、心悸症状是设下含服
家族史:
否认家族性传染病史及家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况:
无
过敏史:
曾有外用药何种药物?过敏史。
何种药物?
药物不良反应及处置史:
曾有外用药过敏史此次住院过程中出现的药物不良反应及处置。。
此次住院过程中出现的药物不良反应及处置。
入院诊断入院诊断为患者入院时的初始诊断,此处写的诊断应为出院诊断:冠心病
入院诊断为患者入院时的初始诊断,此处写的诊断应为出院诊断
心律失常
窦性心动过速高血压病2级
极高危组慢性阻塞性肺疾病
继发感染短暂脑缺血发作疾病分类不正确
疾病分类不正确
高胆固醇血症
出院诊断:患者经过入院治疗后现病情好转,嘱患者出院后控制饮食,按时服药,定期复诊,避免剧烈劳动。之前书写的入院诊断应为此患者出院诊断
之前书写的入院诊断应为此患者出院诊断
初始药物治疗方案分析:
药物
2014-4-1
剂量
频次
用法
起止时间初始治疗方案无需写起止时间
初始治疗方案无需写起止时间
丹参多酚酸盐静脉用药应当注明溶媒,
静脉用药应当注明溶媒,之后所有药物同此项
200mg
qd
ivgtt
4.1-4.14
前列地尔注射液
0.01mg
qd
ivgtt
4.1-4.14
琥珀酸美托洛尔缓释片
23.75mg
qd
po
4.1-4.14
酒石酸唑吡坦
10mg
qd
po
4.1-4.14
初始药物治疗方案分析:
指南哪个指南?哪一版?指出患者的初始矛盾是什么?冠心病心绞痛治疗原则是什么?治疗药物可选择β受体阻断剂选择β受体阻断剂的原因是?,针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片为什么选择琥珀酸美托洛尔缓释片?为什么使用23.75mg?23.75mg qd 口服,给药只作用于心脏不通顺,对气管平滑肌无影响,可减少不良反应减少什么不良反应?。美托洛尔能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分,减少梗死面积、降低血清LDH作用入院时哪项指标提示患者有脑梗死?血清LDH高?;有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药,但在治疗冠心病方面得到了临床的认可缺乏循证依据。酒石酸唑吡坦用药指征?为苯二氮卓类镇静催眠药,起效快,耐受性良好,比巴比妥类药物使用更安全,
哪个指南?哪一版?
患者的初始矛盾是什么?
治疗原则是什
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