上消化道大出血的诊断和处理原则参考幻灯片.ppt

上消化道大出血的诊断和处理 原则 1 上消化道大出血 ? Massive hemorrhage of upper alimentary tract ? 如果一次出血量在 800ml 以上 ? 占总循环血经的 20 ％ 2 2020/2/14 常见五大原因 ? 胃十二指肠溃疡 ? 食管胃底静脉曲张破裂出血 ? 急性胃黏膜病变：应激性溃疡（ stress ulcer ） 或急性糜烂性胃炎（ acute erosive gastritis ） ? 胃癌 ? 胆道出血 (hemobilia) 3 2020/2/14 ? 约占上消化道出血的 40% ～ 50% ，其中 3/4 是十二指肠溃疡 ? 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉 出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射 ? 大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或 胃小弯，多数为动脉出血 胃、十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcers) 4 2020/2/14 食管胃底静脉曲张破裂出血 ? 食管胃底曲张的静脉破裂 ? 多是肝硬化病史，门静脉高压症 ? 占 25 ％ ? 危及生命的上消化道大出血最常见的病因 ? 出血常很突然 ? 多表现为大量呕吐鲜血 5 2020/2/14 急性胃黏膜病变 ? 糜烂性胃炎 – 多有酗酒 – 服用非甾体抗炎药物 – 阿司匹林 – 肾上腺皮质激素 ? 也发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术 ? 和中枢神经系统的损伤以后 ? 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂 ? 可导致大出血 ? 占 20% 6 2020/2/14 胃癌 ? 约占 2 ％一 4 ％ ? 癌组织缺血坏死，侵蚀血管引起大出血 ? 黑便常见，比呕血更 ? 进行性消瘦 7 2020/2/14 胆道出血 ? 血管与胆道沟通，血液涌入胆道，入十二 指肠 ? 最常见的病因是外伤，肝血管瘤、肝肿瘤、 ? 肝脓肿，胆管结石、胆道蛔虫症等引起胆 道感染等 ? 胆道出血三联征 是胆绞痛、梗阻性黄疽和 消化道出血 8 2020/2/14 其他大出血原因 ? 贲门粘膜撕裂综合征 ? 食管裂孔疝 ? 胃动脉瘤 ? 胃息肉 9 2020/2/14 临床表现 出血很急、量很多 ? 既有呕血，也有便血 ? 呕鲜血 ? 鲜红血便 出血不很急，量也不很多 ? 常为便血，较少为呕血 ? 棕褐色呕吐物 ? 柏油样或紫黑色便 10 2020/2/14 辅助检查 ? 内镜检查 首选，准确和治疗 ? 胃管或三腔官检查 参考出血部位和速度 ? 动脉造影 无名原因 ? X 线钡餐检查 少用 ? 核素检查 少用 11 2020/2/14 处理 ? 非手术治疗 ? 手术治疗 12 2020/2/14 非手术治疗 ? 复苏 ? 药物止血 ? 非手术治疗：留置胃管 ? 非手术治疗：三腔二囊管 ? 非手术治疗：内镜止血 ? 非手术治疗： DSA 治疗 13 2020/2/14 ? 开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以 保证迅速补充血容量 ? 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水）， 输入量宜为失血量的 2 ～ 3 倍 ? 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是 紧急补充血容量的最佳选择 ? 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞 比积检查 ? 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参 考指标 非手术治疗：复苏 14 2020/2/14 ? 维生素 Kl 、纤维蛋白原 ? H 2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、 促进止血 ? 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量， 从而达到止血作用 ? 特利加压素（ terlipressin ）是激素原，注射后稳 定释放加压素，副作用较轻 ? 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌， 并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静 脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃 疡等其他原因所致的出血也有效 非手术治疗：药物止血 15 2020/2/14 ? 应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块 ? 冰盐水加肾上腺素 0.02 ～ 0.05mg/ml 使胃 黏膜血管收缩以起止血作用 ? 观察出血是否持续以及出血速度，以决定 是否需要改变治疗方法 非手术治疗：留置胃管 16 2020/2/14 对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作 用，为内镜或手术治疗争取时间 非手术治疗：三腔二囊管 17 2020/2/14