【三甲医院】医院感染风险评估管理5.doc

TOC \o "1-3" \h \u 13330 XXX医院感染控制风险评估 ① 26481 XXX医院感染控制风险评估 ③ 8672 赣州市人民医院·医院感染控制风险评估表 ⑤ 20130 16病区医院感染控制风险评估 ⑦ 26397 骨科手外病区医院感染控制风险评估 11 26780 西吉县中医医院院内感染控制风险评估 15 19903 遂宁安居新安医院院内感染控制风险评估 18 XXX医院感染控制风险评估 1、风险性评估： 风 险 事 件 风险性评估 评价 积分 准备程度 风险发生的可能性 × 风险发生的严重性 需要准备 准备完毕 准备积分 风险优先级 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 × 高 中 低 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 ICU血管导管相关感染 √ √ 9 √ √ 6 √ ICU呼吸机相关肺部感染 √ √ 9 √ √ 6 √ ICU导尿管相关尿路感染 √ √ 9 √ √ 6 √ Ⅰ类手术切口感染 √ √ 4 √ √ 3 医务人员针刺伤 √ √ 4 √ √ 4 手卫生依从性 √ √ 9 √ √ 6 √ 多重耐药菌感染 √ √ 4 √ √ 4 抗菌药物使用前标本送检率 √ √ 9 √ √ 3 灭菌器的监测 √ √ 4 √ √ 3 无菌物品的监测 √ √ 4 √ √ 2 使用中消毒剂的监测 √ √ 4 √ √ 2 环境卫生学监测（空气、物表、手） √ √ 4 √ √ 2 血液净化感染率 √ √ 6 √ √ 4 血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等） √ √ 4 √ √ 2 消毒、灭菌内窥镜监测 √ √ 4 √ √ 2 消毒隔离的依从性 √ √ 4 √ √ 4 医疗废物管理 √ √ 4 √ √ 2 2、降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 50% 1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 每季度进行手卫生监测并反馈。 院感办 各科护士长 院感质控人员 2、抗菌药物使用前标本送检率 50% 1、 联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》； 2、 进行各类送检标本采集的培训； 3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。 院感办 医务科 药械科 3、监测计划： 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以ICU高危人群为目标的监测 1、 ICU血管导管相关感染 2、 ICU呼吸机相关肺部感染 3、 ICU导尿管相关尿路感染 1、 导管相关血流感染预防与控制措施 2、 医院内肺炎感染预防与控制措施 3、 留置导尿管感染预防与控制措施 4、 与ICU医生沟通 5、 翻阅病例 6、 现场查看 7、 实验室报告 院感办专职人员 ICU 护士 1、 实时报告 2、 月总结、报告 XXX医院感染控制风险评估 1、风险性评估： 风 险 事 件 风险性评估 评价积分 准备程度 风险发生的可能性 × 风险发生的严重性 需要准备 准备完毕 准备积分 风险优先级 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 × 高 中 低 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 ICU血管导管相关感染 √ √ 9 √ √ 6 √ ICU呼吸机相关肺部感染 √ √ 9 √ √ 6 √ ICU导尿管相关尿路感染 √ √ 9 √ √ 6 √ Ⅰ类手术切口感染 √ √ 4 √ √ 3 医务人员针刺伤 √ √ 4 √ √ 4 手卫生依从性 √ √ 9 √ √ 6 √ 多重耐药菌感染 √ √ 4 √ √ 4 抗菌药物使用前标本送检率 √ √ 9 √ √ 3 灭菌器的监测 √ √ 4 √ √ 3 无菌物品的监测 √ √ 4 √ √ 2 使用中消毒剂的监测 √ √ 4 √ √ 2 环境卫生学监测（空气、物表、手） √ √ 4 √ √ 2 血液净化感染率 √ √ 6 √ √ 4 血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等） √ √ 4 √ √ 2 消毒、灭菌内窥镜监测 √ √ 4 √ √ 2 消毒隔离的依从性 √ √ 4 √ √ 4 医疗废物管理 √ √ 4 √ √ 2 2、降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 50% 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 每月进行手卫生依从性调查并反馈； 每季度进行手卫生监测并反馈。 院感办 各科护士长 院感质控人员 2、抗菌药物使用前标本送检率 50% 联合