治疗方案制定 seminar研讨会.ppt

? 现病史 ： ? 患者，男， 61 岁 ? 于 2014 年 1 月 16 日无明显诱因出现头晕、视物不 清、行走不稳，伴恶心，未呕吐，无言语障碍 及肢体活动不灵加重，无饮水呛咳吞咽困难， ? 1 月 30 日晚 12 时左右突然出现头晕加重、伴说话 吐字不清，就诊我院，急诊以“脑梗死”收入 神经内科 NICU 。 ? 既往史： ? 高血压病史 5 年，平素口服“苯磺酸氨氯地平”降压， 血压控制在 140/90mmHg 左右； ? 糖尿病病史 7 年，平素应用“二甲双胍”、“利拉鲁肽” 控制血糖，血糖控制在空腹 6.0-7.0mmol/L ，餐后 9.0mmol/L 左右； ? 2013 年患“脑梗塞”遗留左侧肢体欠灵活； ? 吸烟史 30 年，间断饮酒 20 余年，戒酒 3 年； ? 有“青霉素 磺胺类药物”过敏史； ? 否认冠心病、甲亢、胃溃疡病史。 ? 查体： ? 体温： 36.5 ℃ ，心率： 76 次 / 分，血压： 162/89mmHg ， ? 神志清楚，言语不清， ? 示齿右偏，右侧指鼻不稳，左侧肢体肌力 4 级，右侧肢 体肌力 5 级，双侧 Babinski （ - ）。 ? 检查 ： ? 头 MRI ＋ DWI 示：右侧桥臂见小片状长 T2 长 T1 信号， DWI 高信号。 ? 检验 ： ? 总胆固醇 [CHOL] 2.35mmol/L ↓ （ 2.8-5.69 ） ? 高密度脂蛋白 [HDL-C] 0.74 mmol/L ↓ （ 0.91-1.94 ） ? 低密度脂蛋白 [LDL-C] 0.94 mmol/L ↓ （ 1.90-3.80 ） ? 诊断 ： ? 1. 急性脑梗死（右侧桥脑） ? 2. 脑梗死后遗症 ? 3. 高血压病 3 期 ? 4. 糖尿病 治疗方案 ? 抗血小板 阿司匹林肠溶片 100mg 1/ 日 ? 硫酸氢氯吡格雷 75mg 1/ 日 ? 清除自由基：依达拉奉 30mg 2/ 日 ? 改善循环：尤瑞克林 0.15pna 1/ 日 ? 改善神经功能受损症状：丁苯酞软胶囊 0.2g 3/ 日 ? 营养神经：单唾液酸四己糖 80mg1/ 日 ? 活血化瘀 疏血通 6ml 1/ 日 ? 保护胃黏膜：依卡倍特钠颗粒 1g 2/ 日 ? 抑酸保胃：泮托拉唑钠 40mg 1/ 日 ? 调脂稳定斑块：阿托伐他汀 40mg 1/ 晚 ? 血糖方案延续 ? 氨溴索 30mg q8 ? 血压方案 药物治疗： ? 抗血小板 ：硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/ 日（首剂 300mg ） ? 阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/ 日 ? 稳定斑块 ：阿托伐他汀钙 20mg 口服 1/ 晚 ? 扩容 ： 羟乙基淀粉 500mg 静脉输液 1/ 日 ? 活血化瘀 ：疏血通注射液 6mL 静脉输液 1/ 日 ? 改善侧支循环 ：尤瑞克林粉针 0.15pna 静脉输液 1/ 日 ? 保护线粒体 ：丁苯酞软胶囊 0.2g 口服 3/ 日 ? 清除脑自由基： 依达拉奉注射液 30mg 静脉输液 2/ 日 ? 营养神经 ：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 80mg 静脉输液 1/ 日 ? 抑酸 ：泮托拉唑钠粉针 40mg 静脉输液 1/ 日 ? 保护胃黏膜 ：依卡倍特钠颗粒 1g 口服 2/ 日 ? 预防卒中相关肺炎： 氨溴索注射液 30mg 雾化吸入 1/8 小时 氨溴索注射液 30mg 静脉注射 1/8 小时 ? 控制血糖： 二甲双胍片 500mg 口服 3/ 日 ? 增强免疫、营养： 谷氨酰胺颗粒 5g 口服 3/ 日