成都市生育拨付申请表--实用.doc

附件 1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 单位名称（盖章）： 单位编码： 女职工生育津贴待遇明细 序 社保 身份证号 生育或计划生 孕 医疗待 有无 胞 单位日均 产假 生育津贴 号 姓名 生育定点医疗机构 周 遇项目 准生证 数 缴费工资 天数 拨付金额 编码 育手术时间 生育津贴申请人次合计： 生育津贴申请金额合计： 单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日 备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《 成都市生育津贴拨付表 》为准。 附件 2 成都市生育津贴拨付申请表 单位名称（盖章）：单位编码： 524471 社保编码 姓名 身份证号 生育定点 生育时间 孕 生育 胞 医疗机构 周 方式 数 万嘉 5 金堂县第三人 2017 年 3 月 39+5 顺产 1 仪 民医院 30 日 以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。 单位经办人：申请时间：年月日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月 20 日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后 12 个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人 办理。 ④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行 填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中 “生育方式 ”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写， A4 纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为： 附件 3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称 :单位编码： 522001 申报人姓 兰翠容 性 身份证号 社保编码 名 别 配偶 白雷 性 身份证号 社保编码 用 姓名 别 人生育证签 巴中市巴州区西城街道办 生育证编 单 发机关 事处 号 位 医院名称 四川省巴中市市中心医院 出生医学 填 证编号 写 入院日期 2017 年 4 月 出院日期 2017 年 4 婴儿出 2017 年 4 月 13 12 日 月 17 日 生日期 日 住院费 6506.34 生育方式 剖腹产 医院等级 胞数 1( 个 ) 用总额 医 女职工生 元 ×天 =元 育津贴 保 女职工生 男职工配偶生育 经 元 育医疗费 元 办 医疗费补贴 计划生 机计划生育 计划生育 育手术 元 构手术项目 年月日 日期 手术费 填 拨付金额 拨付金额 写 （大写） 合计 （小写） 合计 单位经办人签名： 医保经办机构审批签字： （加盖单位公章） （盖章） 年月日 年月日 备注 填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中 “生育方式 ”填写顺产、难产、剖宫产、流 产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个 号；⑤此表一式两份，电脑填写， A4 纸打印。 附件 4 成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表 单位名称 : 申报人姓 用 名 人 医院名称 单 位 入院日期 填 写 出院诊断 个 医 人 保 首 经 先 办 自 机 付 构 填 写  单位编码 : 性 身份证号 社保编码 别 医院等级 年月日 出院日期 年月日 住院号 住院医疗 费总额 项目 金额 自付比例 自付金额 乙类药品 自费药品 手术单项价格在 1000 元以上的费用 除手术外单项价格在 200 元以上的费用 血费 超标准血费 范围外费用 标准外床位费 自付材料费 起付标准 生育定额支付金额 合计 统筹支付 进入统筹支付计算金额 比例 生育保险 统筹支付 单位经办人签名： 医保经办机构医疗费用审核人签字： （加盖单位公章） （盖章） 年月日 年月日 备注 附件 5 异地生育医疗机构基本情况表 医疗机构名称（公章） : 异地生育医疗 机构名称 医疗机构地址 医疗机构等级 医保办联系电话 联系人 年月日 附件 6 情况说明 XXX 医保经办机构： 本人姓名 XXX ，身份证号 XXXXXX ，户籍所在地 XXXXXX ，生育前 12 个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于 X 年 X 月 X 日从单 位辞职待业在家至今） 。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、 城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何 社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了 XXX 地区 XXX 保险 （未参加其他任何社会保险），由于 XXX