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健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
工作单位
小二寸
免冠近
出生地
民族
照
体检单位
既往病史
骑缝章
家族史
甲状
脊柱
医师签
腺
字：
淋巴
四肢
外
肛门
关节
科
泌尿
生殖
器
其它
医师签
血压
字：
神经及精神
肺及呼吸道
内
心脏及血管
科
肝
腹部器官
脾
其它
医师签字：
胸部 X 线透视
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心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
右
矫 右
其
医师
左
正 左
它
签
眼
视力
视
眼
字：
力
疾
右
耳
耳
听力
左
疾
鼻
五
及
官
鼻
科
窦
疾
病
咽
喉
其
它
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（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
主
2．脑血管病 7．糖尿病
检
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
结
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
果
5．慢性肾炎
体检医院盖
章
主检医师签字：填写日期：年月日
注册机关盖
章
注
填报日期：年月日
册机关意见
注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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