护理专业护理计划书写格式.docx 8页

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  • 2020-09-25 发布
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    护理专业护理计划书写格式 科别:呼吸内科 病室: 床号:床 病案 号: 入院时间: 一 . 一 般资料 姓名: 李成军 性别:男 年龄: 岁 民族: 汉 籍贯: 甘肃 . 武威 婚姻: 已婚 职业:农民 信仰: 无 文化程度:大专 资料来源:患者本人 入院方式: 步入病室 可靠 程度:可靠 病历记录日期:年月日时分 入院诊断:慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 .主诉:‘反复咳嗽 . 咳痰伴喘息十余年,再发加重十余年。' .现病史:病人于余年前受凉感冒后出现咳嗽,咳白色泡沫痰,伴喘息 . 无 咯血. 胸痛,曾于抗感染平喘治疗后好转,后病人又多次反复发作上述症状。以 冬春季多发,每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎 . 慢性阻塞性 肺疾病. 支气管扩张'。予抗感染平喘治疗后好转出院。天前病人受凉后再次出 现咳嗽,咳白色泡沫痰,量约每天毫升,伴喘息,活动后加重。病后纳差,睡眠 差,大小便正常,体重无变化。 (二)现在身体状况 .饮食、饮水情况:尚可 .大小便情况:不良 .睡眠情况:差 .自理程度:部分自理 (三)既往身体状况 .既往病史:有吸烟史余年,约一日一包。 .家族史:否认家族中有类似疾病史,否认特殊遗传性疾病史。 .过敏史:无过敏史 .月经生育史 : 无 ?嗜好:吸烟 (四)心理社会状况 ?人格类型:(请在相应的选项上划“ V”) 独立依赖 V 紧张V松弛 主动V被动 内向V外向 ?精神情绪状态:紧张 ?对疾病和健康的认识:部分了解 ?医疗费用支付形式:自费 ?适应能力(病人角色):基本适应 ?住院顾虑:疾病的恢复情况 .主要药物治疗(原则与药物名称):遵医嘱用药,茶碱类 .B肾上腺素能 受体激动剂,如沙丁胺醇(舒喘灵)气雾剂.抗胆碱能药。 三、体格检查(主要阳性体征) 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。 双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音,双肺布满哮鸣音。 四、 与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查:胸片提示:慢支肺气肿并右下肺部感染;右下肺野纤维性 病灶,右下肺囊状为除外支气管扩张;右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连; 肺动脉高压;主动脉硬化,血液检查表示白细胞正常,中性粒百分率克,二氧 化碳毫摩尔每升,血气分析,毫米汞柱,毫米汞柱。动脉血气分析,痰液培养。 五、 目前主要治疗及护理 .控制感染。.支气管扩张药。.祛痰药。.糖皮质激素。.长期家庭 氧疗的护理。.注意休息及活动安排。.给予高热量.高蛋白饮食,并少量多餐。 咳嗽.咳痰的护理。.呼吸机功能锻炼。 护理计划评分标准 学校名称 姓名 实际得分评分项目 实际得分 分 病 历 评 分 一般资料 母缺一项扣分 分 二、病人健康状况和问题 (一) 入院原因和经过 (二) 现在身体状况 (三) 既往身体状况 (四) 心理社会状况 叙述完整,条理清 楚 用词恰当,叙述全 面 内容完整,真实可 行 能反映病人真实 状况 分 分 分 分 三、与目前疾病密切相关 的异常化验及辅助检查 项目齐全,书写规 范 分 四、体格检查(主要阳性 体征) 内容详实,陈述规 范 分 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术 语, 分 六、护理计划单 命名准确,排序合 理 措施得当,叙述规 范 分 七、护理记录 反映病情的进展 与转归 分 八、出院指导 内容具体,条理清 楚 分 九、病历书写 语言简练,字迹清 楚 项目齐全,记录完 整 分 指导 老师 评语 指导教师签名: 总分: 日期: 六、护理计划单 日 期 护理诊 断 诊断依 据 相关因 素 预期目 标 护理措 施 措施依 据 评价 签名 .清理呼 病人自 与呼吸 痰液稀 1.病人 保持呼 乏缓 陈 吸道无 述 道分泌 释,能咳 采取 吸道通 解力 调调 效 物过多? 出 舒适 畅 症 病人疲 的体 状 之有关 位, 患、^者 如: 呼吸 陈调 .气体交 咳嗽?气 与气道 呼吸平 采取 保持呼 困难 调 换受 短.呼吸 阻塞,呼 稳 半卧 吸道通 症状 损 困难 吸面积 位和 畅 得到 减少引 坐 改善 起通气 位, 能说 和换气 以利 出活 功能障 呼 动耐 陈调 碍有关 吸。. 力下 调 .活动无 患者活 与肺气 能认识 呼困 肢体的 降的 耐力 动耐力 肿.肺部 到合理 难, 锻炼 原 较患病 感染引 休息的 伴低 因, 前降低 起日常 重要性, 氧血 合理 活动时 体力逐 症 安排 .知识缺 缺乏慢 供氧不 足有关 缺乏疾 步休息, 生活自 理 能认识 者, 遵医 嘱给 予氧 向病人 休息 和饮 食 病人 陈调 调 乏 性阻塞 病的治 和了解 疗。. 宣教有 掌握 性肺疾 疗 疾病 指导 关疾病 了有 病的知 病人 的知识 关疾 识 进行 病的

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    • 内容提供方:niupai11
    • 审核时间:2020-09-25
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