子宫肌瘤完整病历教学内容.pdf

此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除 子宫肌瘤完整病历 主诉： B 超发现子宫肌瘤 5 年，末次月经延长至 26 天。 现病史 ：患者平素月经规则， 14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。经量多，每日用卫生巾 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不 多，无异味，无性交痛、性交出血。 LMP:2012-1-11。5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详） ，无明显经期延长及经量增 多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行 特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少， 每日用卫生巾 5-6 片， 余无明显改变。末次月经延长至 2 月初，经量如常，偏褐色，期间偶 感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。 2012-2-4 遂至罗定市妇 幼保健院诊治， B 超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团， 约 98mm ×73mm ×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗 （具体不详） 后经量减少，2 月 6 日渐干净。现为进一步治疗收入我科。 患病以来， 患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。 体重 75KG。 月经婚育史：患者平素月经规则， 14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。 LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾 7-8 片，无痛经、 凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。 5 年前宫 外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6 片，余无明显改 变。27 岁结婚，婚后无避孕。 1996 年自然流产一次， 1997 年足月顺 产一个女婴， 2005 年人流一次， 2007 年宫外孕保守治疗。爱人及女 儿体健。 既往史： 2010 年发现高血压 3 级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治 只供学习与交流 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除 疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输 血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统 ：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统 ：2010 年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗 后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及 夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统： 无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、 黑便史。 血液系统 ：无反复鼻出血、 齿龈出血及瘀斑、 瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统： 无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生 殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统： 无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身 体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统： 无游走性关节红、 肿、热、痛，无关节畸形， 肌痛、 肌肉萎缩。 神经系统 ：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史 ：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病 接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史： 否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C, P66/min,, R26/min ,BP149/99mmHg 只供学习与交流 此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除 一般状况 发育正常 ,营养中等 ; 自动体位 ,表情自然 ,,神志清楚 ,对答 切题 ,检查合作。 皮肤 无黄染 ,弹性好 ,有汗 ,无皮疹及出血点 .毛发分布正常。全身皮 肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。