手术室质量与安全管理持续改进记录.docx 15页

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  • 2020-09-25 发布

手术室质量与安全管理持续改进记录.docx

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    利州区人民医院 医疗质量管理与安全管理 工作记录 科室:手术室 年度:2013年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进 行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医 疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员: 组长: 成员; 质控员: 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理, 制定科室医 疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 具体职责分工: :对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 :负责对科室的护理质量进行检查和考核。 2013 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实: 首诊负责制度、 麻醉医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范 和常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 (二)病历书写 1. 《病历书写规范》的再学习和再领会; 病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性; 治疗知情同意记录的规范性 (包括特殊检查、 治疗的知情同意 谈话记录); 治疗的合理性 (特别是抗精神病药的使用、 更改、停用有无记 录和药物的不良反应有无报告和记录, 精神、麻醉处方的合格率等) 三)护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况; 2.手术室管理情况:是否安静、整洁、无菌、安全; 3.护理文书书写的规范性; 4.急救药品、器械的管理; 5.医院感染突发事件应急处理能力; 6.医院感染散发病历报告落实情况; 7.清洁、消毒、灭菌执行情况; 8.手卫生与自身防护落实; 9.一次性无菌物品是否按规范使用; 10.医疗废物的管理; 11.加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2.科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保 证终末质量。 树立全员质量和安全意识, 加强医疗质量的关键环节管 理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理, 严重药物不良反 应的管理, 病历书写中的及时性和完整性的管理, 治疗知情同意记录 的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘ 3、每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全 面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。 4.每季度组织技能操作考核 5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领 会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗 质量第一责任人 6.提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每季度进 行业务学习一次,疑难病例讨论两次 。 检查日 期 2012、4、30 检杳人员 仇文才、林小姩 主要检 查内容 科室日常突出问题 科室自 查存在 的问题 1、 医疗垃圾袋里混有生活垃圾 责任人:清洁工 2、 对科至护士进行考核,输液存在问题(棉签蘸消毒液过饱和,一次 排气不成功) 责任人:林小姩 3、 手术室管理不严格,出现穿工作服入手术室的情况 责任人:林小姩 改进措 施 1、 加强责任心及自觉执行意识教育 2、 对护士进行规范化操作培训 3、 培养科室人员无菌观念,严格无菌操作 上个月 整改效 果 质控员 签字 林小姩 2012 年4月30 日 科主任 签字 仇文才 2012 年4月30 日 检查日 期 2012、5、20 检杳人员 仇文才、林小姩 主要检 查内容 病历书写 科室自 查存在 的问题 1、 手术清点记录单出现漏填、漏签字现象 责任人:林小姩 2、 无麻醉术前、术后访视记录 责任人:仇文才 3、 手术标本无存放点 责任人:林小姩

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    • 内容提供方:yuxiufeng
    • 审核时间:2020-09-25
    • 审核编号:8043045070003001

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