居民健康档案表--实用格.doc

居民健康档案表格 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：  年 月 日 居民健康档案表格 个人基本信息表 姓名：编号□□□ - □□□□□ 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生 □□□□□□□ 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 职 业 员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操 作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1 无 有： 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病 13 其他 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 史 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 生活环境 * 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 居民健康档案表格 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □ 健康体检表 姓名：编号□□□ - □□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多 饮 症 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 11 多尿 状 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 19 便秘 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次 /分钟 呼吸频率 身 高 腰 围 一 老年人健康状态 般 自我评估 * 状 老年人生活自 况 理能力自我评估 * 老年人 认知功能 * 老年人 情感状态 * 体育锻炼 生 饮食习惯 活 方 吸烟情况 式 饮酒情况  次 /分钟 血 左 侧 / mmHg 压 / mmHg 右 侧 cm 体 重 kg cm 体质指数 Kg/m 2 BMI ） 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 1 可自理（ 0～ 3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8 分） □ 3 中度依赖（ 9 ～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） 粗筛阴性 2 粗筛阳性， □ 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 □ 2 粗筛阳性， 老年