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管道滑脱危险因素评估表 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 危 险 因 素 评 估 项 目 危 险 因 素 分值 评分 总分 I类导管 胸管、T管、口鼻插管、动脉置管、气管切开管、脑室引流管、关节腔引流 3分 Ⅱ类导管 双套管、深静脉置管、三腔管、造瘘管、一次性负压引流管 2分 Ⅲ类导管 导尿管、胃管、输液管、吸氧管 2分 意识 轻度烦躁2分；意识不清2分； 中度烦躁3分；重度烦躁5分； 2~5分 其他 幼儿 5分 呃逆、呛咳、 2分 肥胖（颈部短） 2分 评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施 护理措施：□妥善固定各管道 □躁动的病人给以适当的约束（肢体约束情况：□上肢□下肢□躯干） □镇静镇痛 □给予心理疏导和宣教，指导病人及家属保护好管道 □班班交接管道的位置、刻度 其他措施： 护士签名 住院期间是否发生管道滑脱： 是（是请填写以下内容） 发生日期时间： 当班人姓名： 身份： 职称： 管道名称： 发生过程描述： 科室处理及改进措施： 护理部追踪评价： 评价日期： 签名： 管道危险因素动态评估记录 日期 时间 I类导管 Ⅱ类导管 Ⅲ类导管 意识 其他 得分 备注 签名