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附件1
江苏省高层次创新创业人才
引进计划申报书(A类)
引进人才姓名
申报单位名称(盖章)
(创办企业名称)
所 在 地 区 市 县(市、区)
单 位 地 址 邮编
联 系 人 电话 传真
申 报 日 期 年 月 日
江苏省人才工作领导小组办公室
20XX年制
填 表 须 知
一、本申报书(A类)适适用于引进自主创业人才填写。
二、申报书中相关栏目需选择填写,请在对应“□”内打“?”。
三、申报书内容要逐项填写,实际内容不发生,请注明“无”。有字数限制,应严格控制在限定字数以内。
四、申报书第一部分“自主创业人才基础情况”中,“取得学历(学位)和资质证书”一栏,相关学历(学位)证书只填写最高学历(学位)。
五、本申报书一式二份,和其它申报材料合订成册。
一、自主创业人才基础情况
姓 名
性别
出生日期
照片
学 位
专业学科领域
职 称
国 籍
执业资格
身份证或护照号
有没有海外学习或工作经历
负担项目
负担项目经费(万元)
负担项目时间
本人联络电话
来苏时间
来苏创业前生活和工作地
Email
学习(从高中起)和工作经历
起止时间
学校或工作单位
本人身份(职务)
取得学历(学位)和资质证书情况
证书名称
发证机关
发证时间
1、
2、
3、
4、
来苏实施创业科技结果所拥有自主知识产权情况
名 称
专利或软件著作权号
本人权益
1、
2、
3、
以往所从事工作经历和业绩
(有成功创业经历,应关键反应其创业经历和业绩。限800字)
来苏实施创业科技结果水平、知识产权情况及本人近五年创业设想和愿景
(限800字)
二、所创(领)办企业基础情况
企业名称
法定代表人
注册资金
万元
是否上市企业
□是 □否
项目产品产业领域
上市企业代码
上市时间
上市地点
企业在职员人数
其中(单位:人)
硕士
本科
大专及以下
是否为省级以上高新技术企业
□是□否
获国际认证情况
产业领域
□新材料 □新能源和智能电网 □新医药 □新传感网
□生物技术 □节能环境保护 □软件和服务外包 □纳米技术
□文化产业 □现代农业 □光机电一体化 □电子信息 □其它
所处创新创业载体
□高新技术开发区 □高新技术特色产业基地 □大学科技园 □软件园
□留学生创业园 □科技创业服务中心 □其它(上述载体均需省级以上)
企业股本结构
总股本资金(万元)
引进人才资金投入(万元)
知识产权作价
(万元)
风险投资企业投资
风险投资企业名称
投资金额
持股百分比
万元
%
万元
%
其 它
投资金额
占企业总股本百分比
万元
%
总资产
万元
贷款总额
万元
信用等级
负担市级以上科技项目情况
项目名称及编号
立项同意部门
1、
2、
3、
科技投入和效益情况
20XX年
20XX年
20XX年
20XX年(估计)
研发投入
万元
万元
万元
万元
高科技新产品销售收入
万元
万元
万元
万元
实现利税
万元
万元
万元
万元
三、创业企业创业计划书简明介绍
(关键介绍企业特相关键技术和产品特点、水平和优势;企业长久目标和阶段目标;市场定位和营销策略;财务预估和风险预估等。限1500字)
创业者本人签字: 企业盖章
年 月 日
四、地方对创业企业和创业者支持情况
(限400字)
五、推荐意见
省辖市人才办
推荐理由
盖 章
年 月 日
省辖市人才工作
领导小组意见
盖 章
年 月 日
江苏省高层次创新创业人才
引进计划申报书(B类)
引进人才姓名
申报单位名称(盖章)
所 在 地 区 市 县(市、区)
单 位 地 址
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