剖宫产全麻处理参考幻灯片.ppt

产科全麻处理 麻醉科 汤欢欢 1 产科麻醉的疑惑 ? 全麻在产科中因为选择药物的局限性和 药物对胎儿的影响等诸多因素 . 限制了在临 床的应用 . 但是国外的剖宫产的孕妇用全麻 的相对较多 2 产科麻醉的基本原则 ? 保障母婴安全 ? 镇痛完全 ? 肌肉松弛满意 ? 最大限度地减少内脏牵拉反应 3 产科选择全麻的原因 ? 血小板减少 ? 前置胎盘大出血 ? 先兆子宫破裂 ? 部分先天性心脏病 ? 脊柱畸形 ? 硬膜外穿刺失败 4 一、术前准备 ? 大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解 产程经过，对母体和胎儿情况做出全面 估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。 产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造 成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱 导期。麻醉前严格进食至少 6 小时有一定 预防功效，临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排 空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻； 必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊 以防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通 气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。 5 产科全麻的方法 ? 入室建立上肢静脉并予面罩吸氧，同时连续监 测无创血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、 呼气末二氧化碳，并作记录。产妇在消毒铺巾后 去氮给氧后快速麻醉诱导，先予静脉注射氯胺酮 1mg.kg-1 、异丙酚 1mg.kg-1 、罗库溴胺 0.6mg.kg-1 后气管插管。术中持续泵注异丙酚 6mg.kg-1.h-1, 胎儿娩出后予追加咪唑安定 0.05mg.kg-1 、芬太尼 4ug.kg-1 。手术结束后静 脉注射新斯的明 1mg 和阿托品 0.5mg 拮抗肌松作 用，均平稳拔除气管导管。 6 产科全麻药物 ? 全身麻醉诱导迅速、镇痛完善、麻醉效 果安全可靠，一直是麻醉界较为推崇的麻 醉方法。但对剖宫产产妇实施全身麻醉有 其特殊性，既要考虑麻醉过浅导致的应激 反应对产妇、胎儿的不利影响，以要考虑 到麻醉诱导药本身对产妇和胎儿的作用。 传统的静脉诱导采用硫喷妥钠加琥珀胆碱， 在胎儿娩出前一般不用芬太尼、安定等。 7 产科全麻药物 ? 近年来，国外有异丙酚用于剖宫产的全身麻醉 诱导的报道，认为异丙酚可以完全替代硫喷妥钠， 用异丙酚 2mg.kg-1 麻醉诱导后可迅速透过胎盘， 但到达胎儿脑组织中的药物浓度很低，对新生儿 的 1min 、 5min Apgar 评分、脐动静脉血气分析和 生后“新生儿神经和适应能力评分”，与硫喷妥 钠比较均无明显差异。为了弥补异丙酚无镇痛作 用的不足，加用氯 | 胺酮进行麻醉诱导。氯胺酮注 射后药物分布快，生物利用度达 93% ，随后血浆 浓度很快下降，平均消除半衰期为 186 ± 10 min ， 符合二室开放模型。氯胺酮可增强子宫收缩，增 加胎儿血液供应且不能通过胎盘屏障。 8 产科全麻药物 ? 产科使用的理想肌松药应具有起效快， 持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿 排除该药迅速等特点。罗库溴铵是一种起 效最快、中时效、水溶性高、胎盘转用率 极低的甾体类非去极化肌松药，是目前产 科麻醉较为理想的肌松药。 9 全麻对胎儿的影响 ? 麻醉诱导 --- 脐带结扎 胎儿暴露药物时间 ? 子宫切开 --- 胎儿娩出 胎盘血管收缩导致胎 儿酸中毒 ? 麻醉药物的理化特性、母体的身体状况、 胎盘、胎儿的循环、胎盘的解剖和生理特 性。 10 产科全麻处理 ? 麻醉诱导至脐带结扎时间控制在 10 分钟之 内 ? 子宫切开到胎儿娩出时间在 3 分钟之内 11 产妇全麻时的并发症 ? 插管困难、插管失败导致死亡 ? 返流误吸 ? 术中知晓 ? 恶心和呕吐 ? 术后疼痛 ? 咽喉痛 ? 苏醒延迟 12 并发症的预防 ? 1. 插管失败的预防 ? 详细的术前评估，如果预期困难，尽量避免全 麻或者寻找高年资医师的帮助 ? 强迫体位 ? 强制性预先给氧，最大限度扩大插管的时间 ? 使用最熟悉的喉镜 ? 正确按压环状软骨暴露声门 ? 开始即使用小号气管导管（ 6.5---7.0 ） ? 如果声门暴露不 清，不要浪费时间起尝试，应当 使用器械 13 并发症的预防 ? 2. 返流误吸的预防 ? 清饮料 水、无渣水果汁、碳酸饮料、 茶水、清咖啡、运动饮料等 ? 固体食物 ? 抗酸药、 H2 受体拮抗剂、胃复安 14 并发症的预防 ? 3. 术中知晓 ? 由于担心药物对胎儿的影响，往往采取 浅麻醉的方法实施全麻，因此术中知晓在 剖宫产全麻中高发，较普通外科麻醉发生 率高，所以要控制好麻醉深度。 15 并发症的预防 ? 4. 恶心呕吐的预防 ? 术前禁食禁饮， ? 术后麻醉未清醒前，病人应平卧头侧向一 边，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道 . 16 并发症的预防 ? 5. 术后疼痛 ? 术后 PC