（优质医学）根本原因分析法与应用.ppt

制定并执行改变计划 根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据；(3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订和执行可采用PDCA循环法。 * 根本原因分析应用案例 案例概述： 34岁女性，医院老病人，因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直待在病房中。13：30甲护士给药时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，负责人员于5分钟后下班。当天16：00病人被警察发现跳楼并陈尸停车场。 * 根本原因分析应用案例 成立RCA小组，组员有资深护理人员、精神科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问题定义为：精神科病人自杀。 资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。（访谈主治医师、病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护理人员和病房护士长等） * 根本原因分析应用案例 找出近端原因： ①住院护理未完成 ②护理评估未完成 ③未进行风险评估 ④未进行每十分钟观察 ⑤未按照给药时间给药。 （精神科病人自杀原因鱼骨图分析法） * 根本原因分析应用案例 确认根本原因： RCA分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因是： 没有对新病人进行观察的制度和程序； 对病人观察方面没有持续性的训练计划； 没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程； 没有用工具对病人进行风险评估； 照看病人派任务没有明确规定； 没有完善的病房管理制度。 * 根本原因分析应用案例 改善措施建议： 建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制； 实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训练； 建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规训练的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中； 建立照看病人人员责任制； 建立病人风险评估工具，及时评估病人风险； 加强病房管理，列入年终考核计划 * 《马说》中千里马被埋没的直接原因是 ----- 食不饱，力不足，才美不外见。 千里马被埋没的根本原因是 -----食马者不知其能千里而食也。 * 还原情景的根本原因 排班不够 紧急人员调配机制缺乏 措施 改变排班模式 制定紧急人员调配预案 护士会很开心的做下去 * 结束语 开展RCA可以改变传统只针对单一事件解决 治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的 行动，着手进行根本原因分析等品质改善工作，以营造一种持续的安全医疗环境。 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统 * 根本原因分析法与应用 * 学习重点、目的 什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法 * 场景模拟 地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位，一晚上没挨凳子…… * 根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis， * 什么是RCA? RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关