《污水排入排水管网许可证办理申请表》.docxVIP

受理编号:受理时间:申请编号: 申请时间: 受理编号: 受理时间: 城镇污水排入排水管网许可申请表 申请单位（章） 排水户 填表日期 申请类别：首次申请〔〕 延期申请〔〕 、基本情况 申请单位 单位地址 邮编 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 排水户 排水户业务类型 排水户地址 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产（含餐饮）污水量 其 中 生活污水量 预处理方式 （口中打“ a7） 口自行处理 预处理 工 艺 口委托处理 排 水 尸 用地 面积 （m2） 总建筑面积 （m2） 2 生广区面积（m ） 污水预处理工艺流程（框图，可附图） ： 备注：  、排水管网情况 排水口 编号 连接管排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排水去向（道路名 称） 备注 排水管网平面示意图（可附图）： 备注：  三、审核、审批情况 审 核 经办意见（资料审核）： 经办人： 年 月 日 经办意见（设施验收）： 经办人： 年 月 日 审核意见： 审核人： 年 月 日 审 批 审批意见： （审批部门章） 负责人： 年 月 日 备 注 填写说明 1、 本表一式两份，申请人一份，归档一份。 2、 表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂 改，申请表封