支气管扩张抗生素规范治疗[整理].pptVIP

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支气管扩张症抗生素规范治疗 定义:支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张,导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病, 症状反复发作,可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 病因 继发 支气管及周围肺组织的慢性炎症 导致支气管壁的损坏 扩张和变形 病因及发病机制 原发 支气管先天发育不全 (1)支气管软骨发育不全(Williams-Campbell综合征) (2)先天性巨大气管-支气管症 3)马方综合征(Marfan’s syndrome) 病理生理 1.支气管扩张的发生部位:支气管扩张可呈双肺弥漫性分布,亦可为局限性病灶,其发生部位与病因相关。 2.形态学改变:根据支气管镜和病理解剖形态不同,支气管扩张症可分为3种类型: (1)柱状支气管扩张:支气管管壁增厚,管腔均匀平滑扩张,并延伸至肺周边; (2)囊柱型支气管扩张:柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄,支气管外观不规则,类似于曲张的静脉; (3)囊 状支气管扩张 病理生理 3.病理生理:支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎,造成肺动脉血流减少,在支气管动脉和肺动脉之间存在着广泛的血管吻合,支气管循环血流量增加。 因气道炎症和管腔内黏液阻塞,多数支气管扩张症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞,表现为阻塞性通气功能受损,并随病情进展逐渐加重。 病程较长的支气管扩张,因支气管和周围肺组织纤维化,可引起限制性通气功能障碍,伴有弥散功能减低。 病理 支气管管壁破坏 柱状扩张、囊状扩张、 不规则扩张 临床评估和检查 症状 体征 实验室检查 影像学检查 咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 非胸膜性胸痛 焦虑 发热 乏力 食欲 减退、 消瘦 湿性啰音 哮鸣音 发绀 杵状指 右心衰 炎性指标 免疫检测 肺功能 血气分析 微生物检查 高分辨率CT 支气管内径 与其伴行动脉 直径比例的变化,正常值为0.62±0.13 支气管扩张 囊状支扩 柱状支扩 柱状支扩 高分辨肺CT(HRCT) 支气管扩张症抗菌药物治疗 出现急性加重合并症状恶化,即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和(或)喘息、气急、咯血及发热等全身症状时,应考虑应用抗菌药物。 仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。 支气管扩张症急性加重期 初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物 高危因素 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 无铜绿假单胞菌感染高危因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等) 氨苄西林舒巴坦,阿莫西林克拉维酸,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素(头孢三嗪,头孢噻肟),莫西沙星,左旋氧氟沙星 有铜绿假单胞菌感染高危因素 上述病原体+铜绿假单胞菌(PA) 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等),氨基糖苷类,喹诺酮类(环丙沙星或左旋氧氟沙星)可单独应用或联合应用 铜绿假单胞菌(PA)感染的危险因素 铜绿假单胞菌(PA)感染的危险因素 (1)近期住院; (2)频繁(每年4次以上)或近期(3个月以内)应用抗生素; (3)重度气流阻塞 (FEV1<30%); (4)口服糖皮质激素(最近2周每日口服泼尼松>2周) 至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物(表5)。 无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。 还应根据当地药敏试验的监测结果调整。 关于MDR、XDR、PDR MDR:多重耐药,是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药; XDR:广泛耐药,是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感(通常指黏菌素和替加环素); PDR:全耐药,是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一 PA下呼吸道感染的治疗 (一)青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 (2012年CHINET细菌耐药性检测结果示:PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%;在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%,是治疗PA感染的基础用药之一。) (二)头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 品 名 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮 敏感度(%) 74.0 71.7 62.5 49.6 PA下呼吸道感染的治疗 (三)碳青霉烯类 品名 美罗培南 亚胺培南 敏感

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