外科学 第五单元 急性腹膜炎 急性腹膜炎.ppt

一、解剖生理概要 壁腹膜 腹膜 脏腹膜 腹膜腔 大腹腔、网膜囊 在正常情况下，腹腔内有75—100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。 神经支配： 1.壁腹膜——体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。 2.脏腹膜——自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 腹膜的生理作用： ①润滑作用 ②吸收和渗出作用 ③防御作用 ④修复作用 二、急性化脓性腹膜炎  分类： 1.按病因分类： 细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类： 原发性和继发性 4.按累及范围分类： 弥漫性和局限性 病因： 1．继发性腹膜炎 （1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂； （2）腹内脏器炎症扩散； （3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。 主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。 继发性腹膜炎常见原因 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。 2．原发性腹膜炎（少见） 细菌进入腹腔途径： （1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接扩散 （4）透壁性感染 病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。 腹膜炎的转归 影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。 转归: 治愈→粘连→粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱→低血容量性休克； 血浆蛋白减低、贫血； 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻； 细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。 临床表现 两大症状:腹痛＋恶心呕吐。 四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。 腹膜刺激征: 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。 辅助检查 X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC↑、N↑或有中毒颗粒。 腹腔穿刺： 1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。 2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣。 3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。 4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。 5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。 诊 断 病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指检 后穹窿穿刺检查。 B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。 治 疗 1．非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （l）体位 （2）禁食、胃肠减压 （3）纠正水电解质紊乱 （4）抗生素 （5）补充热量和营养 （6）镇定、止痛、吸氧 2.手术治疗 手术疗法指征： （1）经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口