(优质医学)肾病综合征抗凝治疗.ppt

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肝素抗凝方案 肝素静脉注射:80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 APTT延长1.5-2.5倍 * 44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例:91% * 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时,抗凝疗效降低 * 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg,但国内一般从3mg开始,视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后(连续2天),可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗 * 华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 血栓 出血 治疗窗窄 Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004 * 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR,连续2天INR稳定在2~3后,每周监测2-3次持续1-2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定,监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时,仍需重新密切监测INR * 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI (tifacogin) 磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂) 利伐沙班 (rivaroxaban) Apixaban 达比加群(dabigatran ) 口服 注射 Xa IIa (凝血酶) TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II(凝血酶原) 纤维蛋白 纤维蛋白原 AT III APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005 TTP889 * 利伐沙班治疗VTE的临床应用 利伐沙班治疗急性DVT:早晚各15mg,连续3周后减为每天20mg,疗程3,6,12m,疗效不劣于传统抗凝治疗:低分子肝素-华法令疗法 固定剂量,不需监测凝血指标 VTE抗凝(利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m)后利伐沙班继续治疗,预防血栓再发的疗效显著优于对照 * 利伐沙班治疗急性DVT的对照研究 立伐沙班与传统抗凝疗效和安全性相似 The EINSTEIN Investigators NEJM 2010;363:2499-510 * 利伐沙班继续治疗预防VTE双盲对照研究 病人先经过6-12m抗凝治疗 利伐沙班有效防止血栓再发(1.3% vs 7.1%, P<0.001) * 利伐沙班治疗PE的对照研究 N Engl J Med 2012;366:1287-97 利伐沙班 预防血栓疗效不劣于标准治疗 减少大出血并发症(1.1% vs2.2% ) Cumulative event rate(%) * VTE溶栓指征和方法 PE 急性大面积PE(出现休克与低血压者)且无溶栓禁忌 外周静脉给药而非经导管给药 2h给药法:r-tPA 50mg;链激酶150万u 持续静脉滴注2h 急性广泛近端DVT 症状<14d,一般情况良好,预计生存期?1y 经导管局部或外周静脉给药 肾静脉血栓 急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓 * IMN预防性抗凝KIDIGO指南 We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephroti

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