脑梗塞治疗标准[汇编].pptVIP

目 标 减轻 → 消除梗塞灶，恢复正常功能 主要方向 改善脑循环：去除病因或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞） 实施原则 维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节 主要治疗措施 （一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。 　１、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110 ～ 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220／ 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。 ２、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 ≤ 180mmHg或舒张压≤105mmHg。 ３、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤ 180／ 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 ～ 3μg/㎏/min ,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。 ４、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。 （二）、抗脑水肿、降颅高压 　根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。 （三）、改善脑血循环 　脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 1、溶栓治疗 　　梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下： 　1)溶栓治疗的指征： 　(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。 (2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据 (4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。 (6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。 （7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征象。 (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。 2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；ＣT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。 但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。 (2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： ①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。 ②患者收到加强病房或者卒中单元监测。 ③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。 ④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。 ⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。 ⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 ⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每10 ～ 20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2 - 8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。 ⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/mi