上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表.docx

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PAGE 3 上海市托儿所幼儿园儿童 健康检查表 姓名 性别 出生 年 月 日 父名 工作单位 职业 电话 母名 工作单位 职业 电话 家庭地址 区 路 弄 号 室 胎次 产次 出生体重(公斤) 身长(厘米) 入托儿所幼儿园日期 上海市妇幼保健中心 入托儿所幼儿园健康检查表 既往病史 麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌痢 肝炎 水痘 腮腺炎 其他 1先天性心脏病 2癫痫 3高热惊厥 4哮喘 5其他 过敏史 儿童家长确认签名 佝偻病 (3岁以下) 症状:多汗 夜惊啼哭 烦躁不安 体征:颅软 方颅 肋串珠 肋外翻 鸡胸 手镯 四肢畸形 脊柱变形 辅助检查 (报告粘贴处) 血红蛋白 *肝功能 *胸部X光 *其他 备注:*系针对有传染病接触史或可疑患病的儿童 实足年龄 岁 月 头颅(囟门) 体 重 公斤 心 (听诊) 评 价 肺(听诊) 身 高 厘米 肝(肋下cm) 评 价 脾(肋下cm) 头 围 厘米 骨骼 胸 围 厘米 皮肤 腹 脂 厘米 外生殖器 眼 左 视力 左 右 右 智力发育 耳 左 听力 左 右 右 先天缺陷 牙 数目 龋齿 其他 咽部扁桃体 综合评估 医生盖章 体检日期 鼻 浅表淋巴结 检查单位盖章 定期健康检查 日期 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 实足年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 体重(Kg) 身高(cm) 头围(cm) 胸围(cm) 腹脂(cm) 眼 左 右 耳 左 右 鼻 牙 龋齿 牙齿 扁桃体 浅表淋巴结 囟门 心(听诊) 肺(听诊) 肝脾(肋下cm) 骨骼 皮肤 外生殖器 智力发育 年龄别体重 年龄别身高 身长别体重 WHO评价 其他 综合评估 检查单位盖章 医生盖章 医院矫治记录 日期 诊断 矫治情况 转出单位证明 园所内有无传染病: 单位盖章 日期 预防接种记录 疫苗名称 接种日期 卡介苗 初种 年 月 日 复查 日期 结果 复种 年 月 日 复查 日期 结果 复种 年 月 日 脊髓灰质炎三价混合苗 初服 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 加服 1 年 月 日 2 年 月 日 百白破 全程 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 加强 年 月 日 麻疹 疫苗 初种 年 月 日 复种 年 月 日 乙 肝 疫 苗 初种 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 复种 年 月 日 乙 脑 疫 苗 全程 1 年 月 日 2 年 月 日 加强 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 流 脑 苗 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 其 他 疫 苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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