(整理版)工伤住院就医协议书样本.doc

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PAGE PAGE 工伤住院就医管理协议书 甲方: 重庆宗宗宝石饰品有限公司乙方:重庆市万州区第五人民医院 为了便于甲方职工工伤事故得到及时救护、 医治,并为了维护甲、乙双方单位的利益,本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病、不 浪费的原则,经共同协商达成如下协议: 一、甲方自愿选择乙方作为其工伤事故医疗的定点单位。 二、甲方的权利、责任与义务: 1、甲方应认真、如实填写以下信息: 企业工商执照号码: 参保地区: 企业法人姓名: 企业办公详细地址: 参保号: 企业工伤经办人姓名: 联系电话: 2、按乙方规定,甲方员工到乙方就诊,凭单位《介绍信》或单位工伤主管电话,电话通知后于 2 个工作日内补开《介绍信》 。 3、甲方参加万州区工伤保险的参保职工因工受伤需住院诊治的, 不需交纳住院押金,直接入院诊治,由乙方先行全额垫付医疗费,出 院后乙方直接与万州区工伤保险管理中心结算, 结算后 1 周内通知甲方到我院缴纳自付部分费用。 乙方将甲方工伤住院费用自付部分控制在 10%以内(但不包括不能报销的特殊药品、 材料费);需要使用《工伤用药目录》外的药品、材料时乙方事先通知甲方,经甲方同意后才 能使用。甲方自觉于病人入院 3 天内将就医员工身份证原件和工伤住院申报表送交乙方, 并按照工伤保险相关规定期限内办理好 《工伤认定书》后交于乙方,乙方负责工伤员工医疗费报销手续的申报审批。 4、甲方未参加工伤保险的职工因工受伤到乙方住院治疗的,由 甲方垫付医疗费医治, 或甲方承诺先由乙方垫付, 出院时由甲方一次性结清。 5、工伤门诊病人自行付费,如遇甲方费用不足的情况,可在得 到甲方工伤保险主管人员允许下由乙方先行垫付, 第二天甲方回医院做结算。 6、甲方员工生病在我院住院治疗的 (工伤除外),凭单位介绍信, 出院后可享受医保报销后自付部分 5%的优惠政策;自付部分由甲方住院员工与乙方结算,甲方不承担付费义务。 7、凡是工伤病人在不危及生命的情况下,应首先选择到乙方诊 治,否则不得享受上述优惠政策。 8、甲方应尊重乙方的各项医疗制度,接受乙方的医疗管理。 9、甲方有权了解住院病人治疗方案和医疗开支情况,有权提出质询或随时查询医疗费用。甲方有权拒付乙方违背医疗收费标准误收、多收、乱收的医疗费用。 10、甲方必须遵守工伤保险相关法律法规, 未参加工伤保险的患者不得享受我院的工伤垫资医疗,更不能虚报、假报受伤患者姓名, 更不能用参保工伤职工的姓名代替非参保职工的姓名, 如经乙方查实甲方有骗保行为的, 患者的所有费用均由甲方支付; 甲方不得故意拖欠乙方的医疗费用;如有违背上述规定的,乙方有权终止该协议。 三、乙方的权利、责任和义务: 1、加强医务人员职业道德教育,提供优质服务,方便甲方病人就医,保证甲方急、危重病人随到随收。 2、乙方在接到甲方紧急求救电话后,要立即派救护人员赶赴现 场进行救治, 且根据甲方要求尽可能免费派急救车接收病人 (能报销车费除外)。 3、坚持因伤施检、因伤施治、合理检查、合理用药的医疗原则, 不开大处方和人情方, 如是工伤参保患者乙方应严格参照 《工伤用药目录》用药,因病情需要需特殊检查、特殊用药、特殊耗材的,应按 审批程序向辖区工伤主管部门申报, 待批准后方能使用, 并通报给甲方具体情况, 如不能批准使用的, 事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用; 对非参保工伤患者, 事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用;凡因乙方不按规定使用所产生的费用由乙方承担。 4、保障甲方病人医疗服务,及时通报住院病人病情情况;主动配合甲方查询医疗和其他有关事宜,保存材料,接受监督。 5、严格按重庆市有关医疗收费标准,凡经核实属多收、误收、乱收的费用,即时纠正,一律退费。 6、乙方医院详细地址: 急救电话: 联系人: 联系电话: 7、本协议未尽事宜或双方有意见分歧时,双方友好协商解决。 8、本协议一式贰份,甲乙双方各留壹份,具有同等法律效力。 9、本协议自双方签订之日起生效。 甲方(盖章): 乙方(盖章): 地址: 地址: 法定代表人或代理人: 法定代表人或代理人: 年 月 日 年 月 日

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IX
该用户很懒,什么也没介绍

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