卵巢囊肿病历格式全套病程.docx

入院记录 入院记录 门诊号: 大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块 大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块 65mmm X43mm ”，因要求手术治疗, 入院记录 入院记录 门诊号: 大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块 大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块 65mmm X43mm ”，因要求手术治疗, 无 医疗保险 号：无 2012294 住院号： 科别：妇科 病房：7房 床号：2床 第1次入院 妇科 科住院病历（第1次） 过敏史：无 姓名：王x 性别：女 年龄：29岁 籍贯：河南省xx市 职业：职工 婚配：离异 民族：汉族 入院日期：2012-11-15 09 : 50 现在住址：洛阳市安乐镇x村 邮编：471000 病史采取日期：2012-11-15 10 : 10 联系人姓名：卢XX 与病人关系：母女 病史叙述者：患者本人 联系地址：同上 电话：13xxxx93270 可靠程度：可靠 主诉：B超发现附件包块6年 现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常， 近一年有痛经，时轻时重，严重时持续 2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月 经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续 7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患 者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cm X5.0cm ”，给予 输液抗炎（药名、剂量不详）治疗 3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增 门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、 心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等 症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史 ：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核 等传染病病史， 6 年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术 1次，否认输血史， 否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。 个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认 冶游史。 婚育史、月经史：24 岁结婚，离异两年，孕 1 产 0 人流 1 。12 岁 4-7/30-37 2012-11-9 量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。 家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。 体格检查 T: 36.9 C P： 72 次/分 R: 19 次/分 Bp : 104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出 血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白， 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽 部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界 无扩大。心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反 跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧 可见一 10cm 左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 外阴：发育正常，已婚未产式； 阴道：畅，容二指，可见少量血性液； 宫颈：常大，光滑； 宫体：前位，右偏，常大，无压痛； 附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧 附件区未触及异常，有压痛。 辅 助 检 查 2012-11-15 血常规： WBC : 5.3 X109/L Hb:108g/L,RBC:4.47 X1O12/L, N%:64.6%, L%:31.8%. 2012-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约 65mm X43mm 混合性包块，形态欠规则。 右侧附件区混合性包块，结合临床。 初步诊断：右侧附件包块性质待定： 1 ）卵巢囊肿 ？2 ）畸胎瘤？ 主治医师： 副主任医师： 2012-11-15 10 ： 10 首次病程记录 患者，王琳，女， 29 岁，以“ B 超发现附件包块 6 年”为主诉于 2012-11-09:50 步 行入院。 患者平素月经规律，周期 30-37 天，经期 4-7 天，月经量中等，颜色正常，近 一年有痛经，时轻时重，严重时持续 2 天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经 2012年 11 月 8 日，月经量、色同平素，持续 7 天干净，痛经持续 3 天，较前加剧。患者 6 年前于社区卫生院体检查彩