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受理编号:豫卫消备申() 第 受理日期: 年 月 日
消毒产品卫生安全评价报告
备案申请表
产品名称:
剂型/型号:
申请单位: (公章)
申请日期:
河南省卫生和计划生育委员会制
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
□第一类 □第二类
生产企业
中文名称
英文名称
地址
联系电话
联系人
在华 责任单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮编
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效,复印件和原件一致,与生产销售 产品相符。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后 果。
产品责任单位(签章) 法定代表人(签字)
年 月 日
注:进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏
申请资料:
(一) 《消毒产品卫生安全评价报告备案申请表》一份;
(二) 《消毒产品卫生安全评价报告》(一式二份),内容包括:
1、 标签(铭牌)、说明书;
2、 经实验室认证检验机构出具的检验报告(含结论);
3、 经备案且在有效期内的企业标准或质量标准;
4、 产品配方(或消毒器械元器件、结构图);
5、 生产企业卫生许可证〔或进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及 报关单〕。
注:请根据所提供的材料名称编制材料目录,材料内容要求参见国家卫生计生委《消 毒产品卫生安全评价规定》。
审 查
意
见
签字: 年 月 日
领 导 审 批 意 见
按照《消毒产品卫生安全评价规定》,经审查, 备案。
签字: 年 月 日
备 案 文 号
豫卫消备字( )第 号
有效期: 月 日至 年 月 日
消毒产品卫生安全评价报告
产品名称:
剂型/型号:
产品责任单位: (盖章)
评价日期:
、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
法定代表人/责任人
电话
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生 许可证号
法定代表人 /责任人
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品
第一类()第二类()
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规疋》和《消毒产 品标签说明书管理规范》的要求
是()否()
标签(铭牌)、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理 规范》及相关标准、规范的要求。
是()否()
检验项目是否齐全
是()否()
检验结果是否符合要求
是()否()
产品企业标准(质量标准)是否符合要求
是()否()
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是()否()
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是()否()
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是()否()
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是()否()
所用原材料是否合格
是()否()
原材料所用量是否符合相关法定要求
是()否()
评价结论:消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定 要求。
是()否()
承诺:本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责,保证所提供标签(铭牌)、说明书、检 验报告(含结论)、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械兀器件、结构图真实、有效, 与所生产销售的产品相符,并承担相应的法律责任。
二、评价资料
(一)标签(铭牌)、说明书;
(二)检验报告(含结论);
(三)企业标准或质量标准;
(四)国产产品生产企业卫生许可证;
(五)进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单;
(六)产品配方;
(七)消毒器械元器件、结构图。
备注:
经营使用单位索证时, 产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括 标签(铭牌)、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口 产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单;
卫生安全评价报告备案时, 产品责任单位需提供一式两份, 一份为卫生 计生行政部门存档,一份为企业存档;
(一)、(三)、(四)和(五)为原件或复印件,(二)、(六)和 (七)为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章;
本表应使用A4规格纸张打印,资料按顺序排列,逐页加盖产品责任单 位公章,并装订成册。
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