中医科医疗质量与安全考核标准.doc

万荣县人民医院中医科医疗质量考核标准 评价指标 （总 分100分） 评价要点 一、科室管理（ 15分） 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。  评价方法 现场查看科室上班人员，与科室工作人员 使用非卫生技术人员从事诊疗活动 名册比较。 的，当月质控考评为零分。 现场查看工作人员名册及调取医院医务科 有一名执业的医师或护士未注册 医务人员注册档案 的，当月质控考评为零分。 现场查看医疗操作 发现一起执业医师或护士超范围执 业的，当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月  分值 评分 0.2 分 0.2 分 0.2 分 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 分 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 4分 4、无虚假、违法医疗广告。 2 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中  查看医疗投诉 质控考评为零分。 查看医疗投诉 不符合人事科规定要求的酌情扣分 。 1、查看科室相关制度是否完善。 不符合护理部规定要求的酌情扣分 2、现场抽查医务人员的制度知晓情况。 。 1、查看科室相关制度是否完善。 凡出现此类情况者，当月质控考评 2、现场抽查医务人员的制度知晓情况。 零分。 现场查看医疗操作 凡出现此类情况者，当月质控考评 零分。 科室规章制度岗位职责不完善，酌 看记录 情扣分。核心制度缺失的不得分， 少一条扣 0.1 分。 0.2 分 0.2 分 0.5 分 0.5 分 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。 3分 4、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事件 )及医疗救援任务。2分  华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。  每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉相关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵 循医疗卫生管理法律、法规、规章 看记录 、诊疗护理规范和常规的，酌情扣 分。 看记录 无相应预案不得分。  2分 3分 1分 、制定本科室突发事件 应急预案 ( 医疗和非医疗 事件 )及医疗救援任务。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 2分 5、建立卫生专业技术人 1 、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 员梯队建设制度、继续 2 、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 教育制度并组织实施。 2 分 3 、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考 评。 1、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或 6、科主任 / 学科带头人的 科研的能力。 专业技术水平领先。 2分 2、科主任 /学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 二、门诊医疗质量与持续改进（1 0分） 1 、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排 。 1、依据工作量及需求， 2 、门诊医师按时上班，坚持专家 /专科门诊，不套排，不随意停诊， 不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 合 理 安 排 专 业 技 术 人 3 、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 员 ， 提 高 门 诊 确 诊 能 4 、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措 力，保证门诊诊疗质量 。 3分 施。 5 、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发 意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 6 、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 2、门诊医疗文书书写规 1 、门诊病历书写规范，符合要求。 范。 4分 2 、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 1 、执