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保险合同解释的合理期待原则 重大疾病保险，简称重疾险，是指以被保险人患重大疾病为保险事故 的保险。重病险实施后，一直争议不断，2006 年初的友邦重疾险风 波更是将这种争议推至高潮。其后，中国保监会作出积极审慎的回应， 发表声明表示将进一步规范和完善重疾险市 重大疾病保险，简称重疾险，是指以被保险人患重大疾病为保险 事故的保险。重病险实施后，一直争议不断，2006 年初的友邦重疾 险风波更是将这种争议推至高潮。其后，中国保监会作出积极审慎的 回应，发表声明表示将进一步规范和完善重疾险市场。在司法方面， 人民法院一直在努力解决重疾险的不规范、不完善之处，不仅表现在 2006 年首次受理帮邦重疾险保险合同纠纷，间接推动了重疾险市场 的规范，而且在于对诸多重疾险纠纷的裁判达到了实质上的公平正 义。本文通过分析两起典型重疾险案件的裁判，揭示司法的此种努力 及其重大意义。 二、两起典型重疾险案件的裁判及法理分析 (一)董宏思诉某保险公司重大疾病保险合同纠纷案(以下简称董 案) 1、案情。2003 年6 月23 日，董宏思与某保险公司签订了重大 疾病保险合同。该合同第四条约定：“被保险人于本合同生效之日起 一年后初次发生本条款约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险 金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第二十一条约定：“本条 款有关名词释义如下：重大疾病是指下列疾病或手术：……(6)急性 坏死性胰腺炎”。注释6 约定：“急性坏死性胰腺炎是指由本公司认 可的专科医院确认为急性坏死性胰腺炎，需要进行坏死组织清除、病 灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。” 2005 年1 月10 日，董宏思因病痛住院治疗，被诊断为急性胰腺 炎、急性胆囊炎并胆囊结石;13 日，董宏思接受胰腺胰床引流术治疗， 术前诊断为胆囊炎急发、胆结石，胆源性胰腺炎;术后诊断为急性坏 死性胰腺炎。20 日，董宏思向保险公司办理委赔，后被拒赔。董宏 思遂起诉要求保险公司给付保险金10 万元，赔偿滞纳金、律师代理 费等3000 元。 被告保险公司辩称：董宏思的手术是针对胆源性胰腺炎施用了胰 腺胰床引流术，医院并未对发现的胰头部局部坏死灶和胰腺表面部分 坏死组织进行清除、切除手术治疗。胰腺胰床引流术不是坏死组织清 除术，更不是病灶切除术，故不在急性坏死性胰腺炎的承保范围之内。 董宏思所患疾病达不到保险合同条款约定的手术治疗标准或程度，故 拒赔。 2、审判。法院委托鉴定机构对胰腺胰床引流术与胰腺坏死组织 清除术的医学界定进行鉴定，结论为：胰腺胰床引流术与胰腺坏死组 织清除术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根 据胰腺坏死的程度来决定的。 法院认为，根据保险合同第二十一条注释 6 的约定，急性胰腺炎 的手术方式可分为坏死组织清除术、病灶切除术、胰腺部分切除术。 原告所患疾病属于约定的疾病急性坏死性胰腺炎，所施行的手术虽为 胰腺胰床引流术，但该手术经鉴定属治疗急性胰腺炎的手术方式，且 该手术方式从医学原则、对症施治的实践证明，同样达到该合同注释 6 解释的进行坏死组织清除的目的，且原告的转危为安、顺利康复更 证明了原告施行胰腺胰床引流术不但符合医疗原则，且更科学。保险 法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保 险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保 险人和受益人的解释。”原告认为其施行的胰腺胰床引流术系坏死组 织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应 当得到认可和支持。被告辩解原告患病的手术治疗方式达不到合同注 释6 的主张，法院不予支持。综上，一审法院判决被告给付原告重大 疾病保险金10 万元，并承担相应的滞纳金。 3、法理分析。本案关键在于原告所作的胰腺胰床引流术是否符 合保险合同约定。从保险合同第二十一条注释 6 的文义来看，双方并 没有约定明确具体的手术名称或方式，只是指出了手术目的。但根据 被告关于胰腺胰床引流术不是坏死组织清除术，更不是病灶切除术的 辩称，被告显然认为坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术 才是符合合同约定的手术方式。法院也认为，根据保险合同第二十一 条注释6 的约定，急性胰腺炎的手术方式可分为以上三种。从法院委 托鉴定的内容和目的来看，在具体的手术名称或方式上，也存在胰腺 胰床引流术与胰腺坏死组织清除术的区别，因此就产生了原告所作胰 腺胰床引流术是否属于合同约定的坏死组织清除术这一决定何方当 事人胜诉的关键问题。对此，法院基于以下两点理由认定原告所作胰 腺