病历处方书写规范.pptVIP

张 三 医 院 附属医院 分中心 书写规范 门诊病历、处方 质量 服务 医院 竞争力 质量不是一个固定不变的概念，它随着社会的发展、技术的进步而不断更新和丰富。 服务是以无形的方式，在病人与医务人员间发生，并可以解决顾客问题的一种行为。 服务质量的提高，获得更多的市场份额，可为每个员工提供良好的发展和工作环境。 医院竞争力 医院是救死扶伤、实行人道主义的场所。医院医疗服务的对 象是病人的生命与健康，这与企业、农业的生产不同，不是 普通的产品。产品不合格，可以再造，而医疗质量出问题， 病人生命则会丧失，不能重来。从这个意义上看，医疗质量 是病人的生命，也是医院的生命。 医疗质量是医院生命。 医疗质量永恒不变的话题 质量 医疗质量广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医 疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量 。 业绩 → → 进 院 医 生 工 作 站 出 院 → → 就 诊 门 诊 医 疗 文 书 检 查 治 疗 门诊病历书写规范 门（急）诊病历的书写基本要求 、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者 诊疗过的记录。应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等 记录。 、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录化验单医学影像学 检查资料等。 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 、门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色的圆 珠笔。 门（急）诊病历的书写基本要求 、实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的义务人员审阅、修改并签名。 、病历书写应当使用中文和规范学术语。 、书写过程中出现错字，双横线进行改正，并在修改处签名字和日期。 、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 因抢救急诊患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结 束后小时内据实补写，并加以说明。书写时应注意区分记录时间与抢救时 间。 门诊病案记录工作常规 一、须用蓝黑墨水来书写。 二、病案封面各项要填写准确。 三、各种症状及体征应以医学术语描述，字迹清晰，简体字以国家所颁布的为准。 每次诊疗必须写明年月日，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻，则按小时计算。 例如：下午时分应写作。 四、体温记录一律以摄氏度为准，摄氏度记作℃，腋表、口表、肛表须注明，如 ℃(腋或 ) ，℃（肛或）。 五、初诊病历记录要求 （）主诉 ：扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。 门诊病案记录工作常规 （）简要病史 ：确切扼要记述现病史，必要的过去史和家族史。 （）全面或重点体检： 记录阳性体征及有关的阴性体征。 （）辅助检查：分行列举，如线透视或摄片、超声、心电图等。 （）初步诊断或诊断：写在病历纸的右半部。应将确定的或可能性最大的疾病分行 列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要得、慢性的、他科的在后。 诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。避免用“待诊”字样。先写病名后记部位 ，亦可用外文。 （）处理措施： 写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期限，注 意事项，预约诊疗日期及随访要求。 （）处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物及疗法各写一 行，中文及阿拉丁文均可应用。 （）签名：写在右侧靠边处，须签全名，字迹务必清晰易辨。须经上级医师审核者 ，应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。 门诊病历书写规范 一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学术 语。 、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就 诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。 、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 门诊病历书写规范 ★ 初诊病史 （） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清