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特种设备安装改造维修 TSZS004－2003 特种设备安装改造维修许可申请书 编号： TS 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别：  XXXXXXXXXX公司 锅 炉 安装、改造 XXX年 XX月 XX日 第一次复查 国家质量监督检验检疫总局制 TSZS004-2003 申请单位基本情况 单位名称 XXXXX 公司 所 在 国 中 国 所在省 (市、区 ) 上海市 所在市 (地) / 所在区 (县) XX 区 单位地址 上海市金山区石化龙胜路 1070 号 组织机构代码 XXXXXXXX 法定代表人 XXX 所在机构代码 XXXXXXXX 邮政编码 XXXXXXXX 邮政编码 XXXXXXXX 电 话 XXXXXXXX 传 真 021电子邮箱 XXXXXXXX 互联网网址 XXXXXXXX 经济类型 全资国有企业 所属行业 建筑业 批准成立机关 上海市工商行政管理 局 XX 分局 营业执照登记机构 上海市工商行政 营业执照注册号 XXXXXXXX 管理局 XX 分局 成立日期 XXXX 年 XX 月 开始工作日期 XXXX 年 XX 月 固定资产（万元） XXXX 注册资金（万元） XXXX 管理者代表 XXX 管理者代表职位 XXXXX 质量保证负责人 XXX 总 人 数 XXX 人 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 取得 相关 认证 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 共 30 页 第 1 页 TSZS004-2003 申请许可类别 类 别 级别 品种 参数 代表设备 原有许可 新申请许可 备 注 （类型） （型式） （型号） （限制范围、典型设备 ) 承压蒸汽锅炉 2 级 额 定 出 口 压 力 ≤ O √ 安装、改造 承压热水锅炉 2 级 同上 O √ 安装、改造 有机热载体锅炉 2 级 同上 O √ 安装、改造 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 申请单位法定代表人： 职务： 公司总经理 日期： 共 30 页 第 2 页 TSZS004-2003 单位主管部 门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 年 月 日 受理机 关意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 共 30 页 第 3 页 TSZS004-2003 近几年施工数量 年 份 设备类别 级 别 数量合计 产值 （类型） （台、公里） （万元） 2000 年 WNS4-1.25-Y C 级 1 台 20 万元 整装锅炉 2001 年 HTM-6 ×0.5KW C 级 1 台 26 万元 有机热载体炉 2002 年 有机热载体炉、燃气热水 C 级 12 台 238 万元 锅炉、电加热器 2003 年 燃油锅炉、有机热载体炉 C 级 7 台 210 万元 2004 年 热媒炉、有机热载体炉 C 级 22 台 568 万元 数量合计 43 台 1062 万元 (台、公里 ) 共 30 页 第 4 页 TSZS004-2003 近几年施工典型设备情况（不含压力管道） 工程 项目 有限公司工程 有限公司 GMP 技术改造工程 有限公司二期扩建 工程 股份公司涤纶部 2# 长丝一吨 /年聚酯 4#加热区工程 聚酯切片工程  竣工日期 级别 2002 年 C 级 2002 年 C 级 2002 年 C 级 2002 年 C 级 2003 年 C 级  品 种 （ 型号 名称 数量 （参数） （台） 型 式） EG615-82 燃气热水锅炉 1 台 0 WNS4 -1.25-T 燃气锅炉 2 台 Q 电加热器 4 台 YYL- 有机热载体炉 1 台 9300Y Q=360 00MJ/ 热媒炉 3 台 H  使用单位 监检单位 XXXX 上海市锅炉压力容 有限公司 器检验所 XXXX 上海市浦东新区特 有限公司 种设备检验所 XXXX 上海市闵行区锅炉 有限公司 压力容器检验所 XXXX 股份公司 上海市锅炉压力容 涤纶事业部 器检验所 XXXX 聚酯 上海市锅炉压力容 器检验所 有限公司工程 有限公司新建厂房 工程 股份公司涤纶事业 部 15 万吨聚酯工程 股份有限公司 18 万吨聚酯工程 有限公司 1200 吨、年涤纶工业丝安装工程  2003 年 2003 年 2004 年 2004 年 2004 年  C 级 1750KW 有机热载体炉 1 台 C 级 CB-100