基础护理学课件：第十章 护理文件记录1.ppt

第十七章 医疗与护理文件 第一节 概述 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。 （二）住院.出院后病案排列顺序 二、医嘱 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 医嘱处理原则 先急后缓 先临时后长期 先核对后执行 ※ 每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到分钟。 医嘱及治疗时间记录以24h计。 医嘱经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 需要下一班执行的临时医嘱要交班，在护士交班记录上注明 医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 取 消 李丽 9am 护理观察记录单 一般护理记录单 特别护理记录单 手术护理记录单 特别护理记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记录。 出入量记录单 【内容】 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。 特别护理的记录单 记录方法: 1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。 特别护理记录单 姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院其他(ml) 大便(ml) 小便(ml) 实入量(ml) 项目 200 25 160 刘梅 李莉 李莉 李莉 李莉 签名 患者精神较差，正在输血，暂无输血反应 未呕吐 患者呕吐1次，为胃内容物 病人情况与护理记录 呕吐50 出量 同型血 饼干 稀饭 入量 120/72 125/70 血压(mmHg) 23 呼吸（次∕min) 总24小时出入水量 98 脉搏 （次∕min) 37.6 体温（℃） 8：00 7：00 6：00 4:00 10-20 3:00 时间 记录中的几个“不宜” ⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定 ⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。 (一)交班内容 出院者写明离开时间 转出者注明转往何院、何科 死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间 1.出院、转出、死亡病人 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果 2.新入院及转入病人 (一)交班内容 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 (一)交班内容 白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 常见纠错 通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。 产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 老年、小儿和生活不能自理的病人应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔 书写，夜间用红钢笔书写 填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断， 再简要记录病情、治疗和护理。 重点病人(手术、分娩、危重 及有异常情况的病人) 对新人院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 强调重点内容 归纳总结 布置课后作业 参考资