基础护理学课件：第十章 护理相关文件记录.ppt

护理相关文件的记录 1.了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写 第一节 概述 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。 （二）住院.出院后病案排列顺序 二、医嘱 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 重整医嘱 重整医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× “在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新的医嘱单上。 医嘱处理原则 先急后缓 先临时后长期 先核对后执行 ※ 每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到分钟。 医嘱及治疗时间记录以24h计。 医嘱经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 需要下一班执行的临时医嘱要交班，在护士交班记录上注明 医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 取 消 李丽 9am 护理观察记录单 一般护理记录单 特别护理记录单 手术护理记录单 特别护理记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 内容 体温、脉搏、 呼吸、血压、 神志、瞳孔、 出入量、 病情动态、 护理措施、 用药情况、 药物治疗效果及 反应 出入量记录单 【内容】 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。 特别护理的记录单 记录方法: 1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存 特别护理记录单 姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院其他(ml) 大便(ml) 小便(ml) 实入量(ml) 项目 200 25 160 刘梅 李莉 李莉 李莉 李莉 签名 患者精神较差，正在输血，暂无输血反应 未呕吐 患者呕吐1次，为胃内容物 病人情况与护理记录 呕吐50 出量 同型血 水量 饼干 稀饭 入量 120/72 出入 125/70 血压(mmHg) 小时 23 呼吸（次∕min) 总24 98 脉搏 （次∕min) 37.6 体温（℃） 8：00 7：00 6：00 4:00 10-20 3:00 时间 记录中的几个“不宜” ⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定 ⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单 四、病室（交班）报告 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。 通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。 (一)交班内容 出院者写明离开时间 转出者注明转往何院、何科 死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间 1.出院、转出、死亡病人 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果 2.新入院及转入病人