临床麻醉学课件：第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

* * 谢 谢！ * Background created by m62 Visualcommunications, visit for more information * Background created by m62 Visualcommunications, visit for more information * * 术前要评估病人贫血程度，检查肝功能及血小板计数 有出血倾向给维生素K，必要时输新鲜血或新鲜冰冻血浆 腹水多者应在纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾、并限制入水量，纠正水，电解质与酸碱失调 门脉高压症多有不同程度的肝损害，肝功能损害越严重，死亡率也越高，这是手术与麻醉的关键问题。 肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。此外，糖耐量试验对评价肝细胞的储备能力也有一定价值，若90～120分钟值高于60分钟值，则提示其储备力明显低下，麻醉手术死亡率增高。 * * 凝血功能正常或已得到纠正和全身情况尚好的门脉高压症病人，可以选择硬膜外麻醉进行脾切除 巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术须采用气管内插管全身麻醉为宜 全麻维持可用吸入麻醉，也可用静脉复合麻醉。 凝血功能障碍者要防止气管内反复强行插管造成咽喉出血、血肿 全麻应选择对循环影响较小的药物，尤其是脾破裂伴休克者，为防血压过低，血压维持在10.67kPa以上，才能保证肝脏不丧失自动调节能力和不加重肝细胞损害 * * 应选择对肝脏影响较小的药物 肌松药阿曲库铵能在血中自然降解，应首选。 临床常用的镇痛、镇静药物多半在肝内代谢，应酌情减量。 肝硬化门脉高压症病人麻醉管理中的关键是避免肝缺氧、缺血。 * * 六、肾、输尿管手术的麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery) 肾、输尿管手术麻醉 * * 一般的肾切除、输尿管切开取石或肾移植等手术均可在硬膜外麻醉下完成，硬膜外麻醉不仅能满足手术要求，而且交感神经阻滞后，肾血管扩张，血流增加，有利于保护肾功能。如果不发生严重的低血压，麻醉对肾功能的影响是很小的。 * * 泌尿系手术所需麻醉阻滞范围 * * 肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸，应注意观察病人手术情况及呼吸状况，发生气胸时应尽早作胸膜修补或闭式胸腔引流。 术前应建立通畅的静脉通路，以保证随时可以大量快速输血、输液，防止肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血。 围术期应加强心电图监护，警惕肾癌特别是右侧肾癌手术时易发生癌栓脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏。 对接受复杂肾、肾上腺手术、或老年和并存严重心肺疾患的病人．宜选择气管内插管全身麻醉，麻醉用药应注意其对肾功能的影响。 * * 经尿道前列腺切除术麻醉 ㈠概念：系指用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。 ㈡优缺点 1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机能减退发生率低及恢复快。适合全身情况较差的病人。 2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。 麻醉方法 * * 首选连续硬膜外麻醉，也可选用蛛网膜下腔麻醉。当不能实施椎管内麻醉时，选择全麻。 * * 麻醉管理 ㈠监测 1.ECG 2.CVP 3.体温 4.电解质 5.血浆渗透浓度 6.膀胱测压 ㈡并发症及处理 * * 1.水中毒 ⑴灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收10~30 ml/min），一般术中维持灌注压在30~50cmH2O ⑵灌注液 a.菌蒸馏水 低渗 易溶血 b.1.2%氨基乙酸 低渗 c. Cytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。 d.5%糖水 ⑶症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿 ⑷处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。 * * 2.膀胱穿孔 病人有触电样感，大腿有不自主的抖动随之出现下腹部疼痛。及时手术缝合。 3.体温过低及寒战 与大量温度低的灌洗液有关。可预热至37℃，发生寒战，静注或肌注度冷丁。 4.溶血 大量低张灌洗液进入循环所致。可在灌洗液中加入适量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。发生溶血，碱化尿液、利尿。 5.血流动力学改变 低血压，必要时进行循环支持。 * * 七、盆腔手术麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity) 盆腔手术麻醉 * * 腰麻联合硬膜外阻滞或连续腰麻可满足下腹、盆腔操作的要求。 腰麻起效快、效果确切、腹肌松弛、骶神经阻滞善。 硬膜外置管可以延长手术时间并可进行术后硬膜外镇痛。在国内该麻醉方